KSIĄŻKI DO BIBLIOTEK SZKOLNYCH Wniosek organu

Adnotacje komisji oceniającej
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Uchwałą Rady Ministrów z dnia ….. maja 2015 r.
w sprawie Rządowego programu wspierania w 2015 r. organów prowadzących szkoły podstawowe i szkoły
artystyczne realizujące kształcenie ogólne zakresie szkoły podstawowej w obszarze rozwijania zainteresowań
uczniów przez promocję czytelnictwa wśród dzieci i młodzieży – „Książki naszych marzeń ”, zwaną dalej
„uchwałą.
Wszystkie pola są edytowalne i w razie braku miejsca podlegają rozszerzeniu.
W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do sposobu wypełniania wniosku należy
skontaktować się z instytucją, do której składany jest wniosek.
KSIĄŻKI DO BIBLIOTEK SZKOLNYCH
Wniosek organu prowadzącego szkołę do ……………………..
(właściwy wojewoda)
.....…………………………………………….
(numer wniosku)
……………………………………………
(pieczęć organu prowadzącego)
……………………………………………….
(data wpływu wniosku do właściwego organu)
WNIOSEK
……………………………………………………………………..
(organ prowadzący szkołę)
o udzielenie wsparcia finansowego na zakup książek do bibliotek szkolnych
składany w ramach Rządowego programu - „Książki naszych marzeń”.
1
2
CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE ORGANU PROWADZĄCEGO
Nazwa organu
prowadzącego
Organ prowadzący:
jednostka samorządu
terytorialnego*
osoba prawna
niebędąca jednostką
samorządu
terytorialnego*
4
5
Numer w Krajowym
Rejestrze Sądowym
lub innym rejestrze
(jeśli dotyczy)
NIP
Regon
6
Adres
7
8
Telefon
Fax
9
Adres do
korespondencji
Ulica, nr domu, nr lokalu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Województwo:
E-mail
Strona www
Nazwa banku i
numer rachunku
Osoba upoważniona
do składania
wyjaśnień i
uzupełnień
dotyczących
wniosku
Imię i nazwisko:
Tel. kontaktowy:
E-mail:
3
10
11
12
13
osoba fizyczna*
Ulica, numer:
Kod pocztowy, miejscowość:
Województwo:
CZĘŚĆ II – DANE ZBIORCZE
ZAKUP KSIĄŻEK DO BIBLIOTEK SZKOLNYCH
Liczba szkół
Szkoły, w których liczba
uczniów wynosi do 70
Szkoły, w których liczba
uczniów wynosi od 71 do
170 uczniów
Szkoły, w których liczba
uczniów wynosi więcej niż
170 uczniów
Liczba szkół ogółem
Załączniki:
Zał.1 Zestawienie szkół wnioskujących o wsparcie finansowe na zakup książek do bibliotek
szkolnych.
………………………………..
Miejsce i data
Uwagi komisji oceniającej
………………………………..
Podpis i pieczęć imienna