Zaświadczenie

Załącznik do ustawy z dnia 16 września 2011 r.
(poz. 1385)
.................................................
(pieczęć organu)
Zaświadczenie
Na podstawie art. 44 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych
rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz.1385)
potwierdzam, że przedsiębiorca
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy)
………………………………………………………………………………………………......
(numer REGON, NIP)
w okresie………………………………………………………………………………………
poniósł szkodę w wyniku powodzi, która wystąpiła na terenie
………………………………………………………………………………………………......
(nazwa miejscowości/gminy)
.........................................
(podpis organu)