Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) którego organizacja oraz funkcjonowanie współfinansowane jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach realizacji projektu pn. "Bajkowe Przedszkole w Strawczynie" realizowanego przez Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013; Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”; Działanie 9.1 „Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”; Poddziałanie 9.1.1. ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej” ROK SZKOLNY 2012/2013 Data złożenia formularza: I. Dane Dziecka Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Płeć ☐ Chłopiec ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Kod pocztowy Ulica Drugie imię Data urodzenia PESEL (dziecka) ☐ Dziewczynka Powiat Miejscowość Poczta Nr domu II. Dane dotyczące opiekunów prawnych Imię i nazwisko matki / opiekuna prawnego PESEL Imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego PESEL Nr dowodu osobistego Nr dowodu osobistego Wykształcenie Miejsce pracy Wykształcenie Miejsce pracy Nazwa i pieczęć zakładu pracy Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. od godz. Czas pracy od godz. Czas pracy Tel. komórkowy Tel. komórkowy Tel. stacjonarny Tel. stacjonarny ADRES ZAMIESZKANIA: ☐ MATKI ☐ OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Ulica Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA: ☐ OJCA ☐ OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Ulica Nr domu III. Informacja o rodzinie i rodzeństwie Rodzina ☐ pełna ☐ niepełna DANE RODZEŃSTWA Imię Nazwisko Rok urodzenia Nazwa szkoły lub zakładu pracy Imię Nazwisko Rok urodzenia Nazwa szkoły lub zakładu pracy Imię Nazwisko Rok urodzenia Nazwa szkoły lub zakładu pracy Imię Nazwisko Rok urodzenia Nazwa szkoły lub zakładu pracy Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. od godz. od godz. IV. Warunki socjalno - bytowe 1. Sytuacja mieszkaniowa? ☐ dobra ☐ przeciętna ☐ zła 2. Sytuacja materialna? ☐ dobra ☐ przeciętna ☐ zła 3. Rodzaj pracy? ☐ stała ☐ dorywcza ☐ zasiłek/renta 4. Czy rodzic samotnie wychowuje dziecko? ☐ tak ☐ nie 5. Czy dziecko umieszczone jest w rodzinie zastępczej? Czy wobec rodzica orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność 6. do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów? Czy dziecko posiada orzeczony stopień 7. niepełnosprawności? ☐ tak ☐ nie ☐ tak ☐ nie ☐ tak ☐ nie V. Informacja o zdrowiu dziecka 1. Przebyte operacje? 2. Alergie? 3. Epilepsja? 4. Choroby przewlekłe? 5. Wady rozwojowe? Dziecko uczulone jest na następujące 6. produkty żywnościowe? VI. Udział w zajęciach dodatkowych WYRAŻAM ZGODĘ na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych: 1. Zajęciach rytmiczno - muzycznych ☐ tak ☐ nie 2. Zajęciach z logopedą ☐ tak ☐ nie 3. Zajęciach z psychologiem ☐ tak ☐ nie 4. Zajęciach sportowo - rekreacyjnych ☐ tak ☐ nie 5. Wycieczki krajoznawcze ☐ tak ☐ nie ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ: 1. przyprowadzać i odbierać dziecko w ustalonych godzinach przez osobę do tego upoważnioną, 2. podawać do wiadomości przedszkola zmiany w podanych wyżej informacjach, 3. podawać telefony kontaktowe, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola, 4. uczestniczyć w zebraniach rodziców, przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. OŚWIADCZAMY, że dziecko będzie regularnie uczęszczało na zajęcia. Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że dzieci, które w kolejnych miesiącach realizacji projektu opuszczą powyżej 20% godzin zajęć, za wyjątkiem udokumentowanych sytuacji zdrowotnych czy losowych, zostaną skreślone z listy uczestników. Wszelkie nieobecności, za wyjątkiem nieprzewidzianych sytuacji zdrowotnych lub losowych należy zgłosić co najmniej dzień wcześniej do nauczyciela- wychowawcy, koordynatora projektu. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych: 1. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Przyjmujemy do wiadomości, że administracja projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie w celu weryfikacji danych może wezwać do niezwłocznego okazania dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola. 3. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 7 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy. 4. Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola od 1 września 2012 r. do 31 sierpnia 2013 r. ................................................................. ................................................................ (miejscowość, data) (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) ................................................................. (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem ………………………………………………………., którego/-ej jestem rodzicem/ opiekunem prawnym* do Projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie realizowanego przez Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013; Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”; Działanie 9.1 „Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”; Poddziałanie 9.1.1. ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej” wyrażam zgodę na przetwarzanie jego/jej* danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 2. dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4. zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz. 225), są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznaniu sytuacji rodzinnej dziecka, są udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. 5. wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyłącznie na potrzeby projektu i jego promocji zgodnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskimi prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90, poz.63) oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego. 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ................................................................. ................................................................. (miejscowość, data) (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) ................................................................. (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) * niepotrzebne skreślić Projekt „Bajkowe Przedszkole” w Strawczynie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.