podanie o dostosowanie warunków do egzaminu gimnazjalnego

Warszawa, dnia …………………………………….
……………………………………………………………..
(imię i nazwisko prawnego opiekuna)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
Dyrektor Gimnazjum nr 141
im. majora H. Dobrzaoskiego „Hubala”
w Warszawie
PODANIE
o dostosowanie warunków i formy przeprowadzania egzaminu gimnazjalnego
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydłużenie czasu pracy na egzaminie gimnazjalnym
w ostatnim roku nauki dla mojego dziecka ……………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
ur. ……………………………… w ……………………………………… PESEL ……………………………………………………
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
(nr PESEL)
zgodnie z załączoną opinią z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej.
……………………………………..................
(podpis prawnego opiekuna)