Informacje dotyczące sposobu wypełnIanIa formularza

Duma Przedsiębiorcy
1/2
Informacje dotyczące sposobu wypełniania formularza
Szanowni Państwo!
Idea Bank dokłada wszelkich starań, aby rozliczenia transakcji dokonywanych z użyciem kart płatniczych były przeprowadzane prawidłowo. Nie zawsze jednak mamy
wpływ na informacje finansowe otrzymywane z milionów punktów handlowo-usługowych oraz setek tysięcy bankomatów na całym świecie, stanowiące podstawę
rozliczenia transakcji. Może zatem zdarzyć się, że informacja, którą otrzymamy, nie będzie odzwierciedlała rzeczywistego przebiegu transakcji. Proces rozpatrywania
reklamacji transakcji ma na celu wyjaśnienie Państwa wątpliwości.
Pragniemy jednocześnie poinformować, iż proces ten może potrwać dłuższy czas, szczególnie jeśli wymagane będzie uzyskanie wyjaśnień od innego banku obsługującego bankomat bądź punkt handlowo-usługowy, w którym transakcja została dokonana. W takiej sytuacji możemy warunkowo uznać rachunek kwotą reklamowanej
transakcji, zastrzegając sobie jednocześnie prawo do jego ponownego obciążenia (czyli wycofania warunkowego uznania), jeżeli reklamacja okaże się niezasadna
i zostanie odrzucona.
Jeśli jest to możliwe, uprzejmie prosimy o dołączenie kopii dokumentów potwierdzających Państwa reklamację, np. wydruku otrzymanego z bankomatu lub punktu
handlowo-usługowego.
Formularz powinien być wypełniony czytelnie, bez żadnych skreśleń lub poprawek. Musi zostać podpisany własnoręcznie przez posiadacza karty, zgodnie ze wzorem
podpisu, który został złożony na rewersie karty.
Numer karty
Proszę wpisać pełny, 16-cyfrowy numer karty, którą dokonano transakcji.
Imię i nazwisko
posiadacza
Proszę wpisać imię i nazwisko posiadacza karty (zgodnie z danymi umieszczonymi na awersie karty, którą dokonano
transakcji).
Data transakcji
Proszę wpisać datę wykonania transakcji (w postaci RRRR-MM-DD).
Kwota transakcji
Proszę wpisać kwotę transakcji, która obciążyła rachunek, oraz nazwę waluty, np. 150,00 PLN. Jeżeli transakcja została wykonana za
granicą, proszę wpisać oryginalną kwotę transakcji w walucie zagranicznej wraz z nazwą waluty, np. 19,98 EUR.
W przypadku, gdy od przeprowadzonej transakcji bank pobrał prowizję (np. prowizja od wypłaty gotówki w bankomacie), proszę wpisać
tylko kwotę transakcji, bez naliczonej przez bank prowizji.
Miejsce transakcji
Proszę wpisać nazwę bankomatu lub nazwę punktu handlowo-usługowego, w którym dokonano transakcji, zgodnie z opisem
umieszczonym na wyciągu.
Powód złożenia
reklamacji
Proszę zaznaczyć jeden z wymienionych powodów złożenia reklamacji transakcji. Jeżeli powód złożenia reklamacji nie został ujęty
w żadnym punkcie, proszę zaznaczyć ostatnie pole i wpisać powód złożenia reklamacji.
PONIŻSZĄ CZĘŚĆ WYPEŁNIA JEDNOSTKA BANKU PRZYJMUJĄCA REKLAMACJĘ
Data przyjęcia
reklamacji
przez Bank
Pieczątka imienna
i podpis pracownika
Banku przyjmującego
reklamację
Pełna nazwa
jednostki Banku
(pieczątka)
Informacje dotyczące
postępów
w rozpatrywaniu
reklamacji,
wynik reklamacji
Data modyfikacji: 12 września 2014, 11:41
Zespół Reklamacji Idea Bank SA
ul. Domaniewska 39, 02-672 Warszawa
801 999 111, T: +48 22 101 10 10
[email protected]
www.ideabank.pl
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru
przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052, REGON 011063638, NIP 5260307560, której
kapitał zakładowy wynosi 135 622 194 zł (opłacony w całości).
Duma Przedsiębiorcy
2/2
Reklamacja transakcji
Transaction Dispute Form
Numer karty
Card number
Imię i nazwisko posiadacza
Cardholder name
Data transakcji
Transaction date
Kwota transakcji
Transaction amount
Miejsce transakcji
Merchant name
PROSZĘ ZAZNACZYĆ POWÓD ZŁOŻENIA REKLAMACJI TRANSAKCJI
Bankomat nie wypłacił żądanej kwoty, a mimo to moje konto zostało obciążone transakcją.
No funds were dispensed on the ATM withdrawal, although my account was debited with the transaction.
Bankomat nie wypłacił żądanej kwoty, lecz tylko:
The ATM dispensed less than requested, but only:
Transakcja nie została wykonana przeze mnie, nikt też nie został upoważniony do jej wykonania.
The transaction was neither made by me nor I authorised anyone else to make this charge.
Dokonałem (-am) tylko jednej transakcji, natomiast moje konto zostało obciążone podwójnie.
I only made one transaction, but my account was debited twice.
Moje konto zostało obciążone transakcją, za którą zapłaciłem (-am) gotówką.
My account was debited with a bill that I had previously paid in cash.
Karta była cały czas w moim posiadaniu i nikogo nie upoważniłem (-am) do jej użycia.
The card was in my posession all the time and I did not authorise anybody to use it.
Transakcja została wykonana po kradzieży lub zgubieniu karty.
The transaction was made after the card had been stolen or lost.
Inny powód, proszę podać jaki:
Other reason, please specify:
SIGNATURE!
PODPIS!
Proszę zostawić puste pole,
tłumaczenie zostanie wykonane przez Bank.
Please leave this blank,
the translation will be made by the Bank.
Proszę podpisać formularz zgodnie z podpisem na rewersie karty. / Please sign this form as per signature placed on the back of the card
KLIENT / CUSTOMER
Data modyfikacji: 12 września 2014, 11:41
Zespół Reklamacji Idea Bank SA
ul. Domaniewska 39, 02-672 Warszawa
801 999 111, T: +48 22 101 10 10
[email protected]
www.ideabank.pl
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru
przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052, REGON 011063638, NIP 5260307560, której
kapitał zakładowy wynosi 135 622 194 zł (opłacony w całości).