PFRON 1. Dane i informacje o wnioskodawcy

Numer
wniosku
ORT
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
 ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry
tel.: 32 381-84-79, tel.: 32 381-81-01
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
1. Dane i informacje o wnioskodawcy:
PESEL .......................................................
imię i nazwisko..............................................................................................................
(wnioskodawcy lub opiekuna prawnego / pełnomocnika)
NIP .............................................................
Nr dow. tożsam.
dokładny adres z kodem: ..............................................................................................
..........................................................................................tel .......................................
Wydany przez
dnia
..............................................
..................................................
...............................................................
PESEL .......................................................
dla ................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
NIP .............................................................
Nr dow. tożsam.
dokładny adres z kodem: ..............................................................................................
......................................................................................................................................
2.
Wydany przez
...............................................
..................................................
dnia ...............................................................
Posiadane orzeczenie (właściwe zakreślić):
♦ o niepełnosprawności
♦
o stopniu niepełnosprawności
♦
o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
ZNACZNYM
UMIARKOWANYM
LEKKIM
I
II
III
♦ o całkowitej / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym /
i niezdolności do samodzielnej egzystencji
na okres .................................................... / TRWALE
3. Oświadczenie o dochodach:
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające
we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym
składany jest wniosek,
wynosił ……………… zł. (dochód netto)
1
4. Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe wraz z wnioskodawcą: .........................
WYSZCZEGÓLNIENIE
przedmiotu ortopedycznego,
środka pomocniczego
LP
KOSZT ZAKUPU
wg. faktury zrealizowanej,
faktury
PRO FORMA,
kosztorysu
1.
KWOTA 100%
LIMITU
NARODOWEGO
FUNDUSZU
ZDROWIA
2.
KWOTA
REFUNDOWANA WYMAGANY WKŁAD
WŁASNY
PRZEZ NFZ.
w%
ILOŚĆ FAKTUR
w zł
w zł
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
RAZEM
5. Wnioskowana kwota dofinansowania: .......................zł
6. Wkład własny: ......................zł
7. Nazwa banku i numer konta bankowego wnioskodawcy, na które należy przekazać
dofinansowanie: ...........................................................................................................................
...........................
Oświadczenie wnioskodawcy:
1.
Prawdziwość przedstawionych we wniosku danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą art. 233 §1
i §2 Kodeksu Karnego (Dz.U.97.88.553 z późn. zm. – za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy). W wypadkach
budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracownika PCPR .
2.
Stosownie do treści ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U.02.101.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z prowadzonym postępowaniem o przyznanie świadczeń ze
środków PFRON.
..........................................................................................
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności / o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.
2. Oryginał faktury określający cenę nabycia z wyszczególnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz
kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup lub oferta określająca cenę nabycia z wyodrębnioną
kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od
momentu przyjęcia go do realizacji.
3. Kopia zlecenia lub kopia zlecenia już zrealizowanego na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.
4. Pełnomocnictwo.
KOMBATANT / WDOWA - WDOWIEC PO KOMBATANCIE:
OSOBA AKTYWNA ZAWODOWO:
NIE / TAK
NIE / TAK
UWAGI:
data i podpis pracownika PCPR
2