Zalacznik nr 2

Załącznik nr 2
do umowy nr .....................
z dnia..................................
..................................................
(pieczęć Wnioskodawcy)
OSTATECZNE ROZLICZENIE PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA NA PODSTAWIE UMOWY NR ............................. Z DNIA......................
PRZYZNANE DOFINANSOWANIE
Lp.
ZADANIA WG. UMOWY
Umowa Nr .…../SKRiT/201....
z dn. ………………………….. 201.....r. –
na dofinansowanie ze środków PFRON
do kosztów:
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
5. …………………………………………………………….
6. …………………………………………………………….
SUMA
REALIZACJA ZADANIA
KWOTA
Przewidywany koszt
imprezy:
………………………………………
Dofinansowanie
……. %
………………………………………
________________
Rzeczywisty koszt
imprezy – zgodnie z
załącznikiem Nr 1:
………………………………………
Dofinansowanie
…………………………………….
…………………………………
WYSTAWCA/NR/DATA
RACHUNKU/FAKTURY
TREŚĆ/NAZWA
TOWARU LUB
USŁUGI
1. …………………………………………………
……………………………………………………
2. …………………………………………………
………………………………………………………
3. …………………………………………………
………………………………………………………
4. …………………………………………………
………………………………………………………
5. …………………………………………………
……………………………………………………...
6. …………………………………………………
………………………………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
SUMA
KWOTA (w przypadku
faktury VAT wartość
brutto)
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
………………………………
Oświadczenie: wyżej wymienione faktury/ rachunki sprawdzono pod względem merytorycznym, rachunkowym, formalno-prawnym, opatrzono klauzulą „płatne ze środków PFRON”
.............................................................................................
Pieczątki i podpisy osób upoważnionych do składania
oświadczeń w imieniu Wnioskodawcy
Rozliczenie sporządzono dnia ....................................................