INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH

Załącznik Nr 4
. . . Oddział w . . . . . . . . . . . . . . .
Załącznik do wniosku kredytowego nr ….………………………..
Data złoŜenia wniosku kredytowego ……………………………..
INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁśONKACH PORĘCZYCIELI *
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciela*
Poręczyciela *
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Stan cywilny
zamęŜna/Ŝonaty
panna/kawaler
separacja
MałŜeńska wspólnota majątkowa
tak
Cechy dokumentu toŜsamości
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
Nr telefonu (do wyboru)
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
zamęŜna/Ŝonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
Nazwa: ………………………………………….
Nazwa: ………………………….……………….
Seria……………………………………………..
Seria…………………………….………………..
Nr dokumentu: ……………….…………………
Nr dokumentu: …………….…….………………
Wydany przez: ................................................
Wydany przez: .................................................
Ulica: ………………………….………………….
Ulica: ……………………………………………...
Nr domu: ………………….……………………..
Nr domu: ………………………………………….
Nr lokalu………………….………………………
Nr lokalu: …………………….……………………
Kod: ……………………………………………...
Kod: …………………………….…………………
Miejscowość: …………………….………………
Miejscowość………………….…………………..
Kraj: ……………………………………………...
Kraj: ………………………….……………………
Ulica……...………………………….……………
Ulica……...…………………….….………………
Nr domu: ……...…………………………………
Nr domu: ……...…………………….……………
Nr lokalu: ……...……………...…………………
Nr lokalu: ……...…………….……………………
Kod……...………….……….……………………
Kod……...………..…………….…………………
Miejscowość: ……...……………………………
Miejscowość: …………....………………………
Kraj: ……...………………………………………
Kraj: ……...…………….…………………………
Stacjonarny…………………………….…………
stacjonarny: ………………………………………
komórkowy: ………………………….…………..
komórkowy: ……………………….………………
E-mail:
Wykształcenie
wyŜsze magisterskie
licencjat/inŜynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
wyŜsze magisterskie
licencjat/inŜynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
nie posiadam
posiadam ROR ……………………..………
nie posiadam
posiadam ROR ………………...................
Wykonywany zawód
Rachunek typu ROR
strona 1 z 4
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciela *
Poręczyciela *
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej dział. gospodarczej (w latach)
Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)
Miesięczny dochód netto :
..................................... PLN, w tym:
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa cywilno-prawna: .......................
umowa najmu: ......................................
umowa o pracę na czas określony
do…….................: ...............................
odsetki z aktywów finansowych:
.............................................................
dywidendy: ...........................................
inne: ......................................................
Źródła dochodu
..................................... PLN, w tym:
umowa o pracę: ........................................
emerytura: ................................................
renta: ........................................................
zasiłek przedemerytalny: ..........................
wolne zawody: ..........................................
działalność gospodarcza: .........................
działalność rolnicza: .................................
umowa cywilno-prawna: ...........................
umowa najmu: ..........................................
umowa o pracę na czas określony
do…….................: ...................................
odsetki z aktywów finansowych:
.............................................................
dywidendy: ...........................................
inne: .........................................................
Ilość osób w gosp. (w tym dzieci)
Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki na
pokrycie kosztów zamieszkania, zróŜnicowane w
zaleŜności od statusu mieszkaniowego
……………………………………… PLN
……………………………………… PLN
Poręczyciel I i WspółmałŜonek Poręczyciela I oraz Poręczyciel II i WspółmałŜonek Poręczyciela II naleŜą do tego samego gospodarstwa
domowego
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH
Zobowiązania
Kwota zobowiązania**
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata
miesięczna**
Bank
Poręczyciel/
WspółmałŜonek
Poręczyciela *
limit ROR
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
I
II
I
II
…………..
I
II
…………..
I
II
Poręczenie /
przystąpienie do długu*
Inne (np. alimenty,
obciąŜenia komornicze)
Ubiegam się o kredyt/poŜyczkę w innym banku: NIE/TAK*:
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
strona 2 z 4
IV. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciel / WspółmałŜonek
Poręczyciela *
Poręczyciela *
Status mieszkaniowy
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
Status własności samochodu
własny
leasing
na kredyt
słuŜbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
własny
leasing
na kredyt
słuŜbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Inne:
VI. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w śaganiu, Ŝe:
1) Bank Spółdzielczy z siedzibą w śaganiu, przy ul. X-Lecia 6 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w śaganiu w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt złoŜonego przez ……
……………………. oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia, a takŜe w celach określonych w art.
23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w śaganiu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665,
z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich
poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50,
poz. 424 z późn. zm.) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w śaganiu do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upowaŜniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w
Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę
bankową, dotyczącą mojego zadłuŜenia wobec banków lub instytucji upowaŜnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200
złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłuŜeniu.
3. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyraŜam
zgodę/ nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w śaganiu w celu reklamy
produktów i usług Banku. Udzielona zgoda moŜe być odwołana w kaŜdym czasie.
4. Terminowo reguluje zobowiązania podatkowe.
5. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ……………………………………………………… .
6. Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne,
według stanu na dzień złoŜenia wniosku. WyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji.
7. Oświadczam, Ŝe powyŜsze zgody i upowaŜnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Poręczyciel
TAK
NIE
WspółmałŜonek Poręczyciela
TAK
strona 3 z 4
NIE
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem składam następujące dokumenty:
1)
…………………………………………………..
2) …………………………………………………..
..........................................................................
(miejscowość, data)
podpis Poręczyciela
podpis WspółmałŜonka Poręczyciela
(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyŜszych danych z przedłoŜonymi dokumentami)
* niepotrzebne skreślić
** w PLN
strona 4 z 4