Informacja o Poręczycielu_Współmałżonku Poręczyciela

Załącznik nr 5
Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu Oddział*/ Filia* w . . . . . . . . . . . . . . ……
Załącznik do wniosku kredytowego nr ….……………………
Data złożenia wniosku kredytowego ……………………..…..
INFORMACJE O PORĘCZYCIELU* / WSPÓŁMAŁŻONKU PORĘCZYCIELA*
Dotyczy wniosku Klienta o udzielenie kredytu
(proszę wpisać imię i nazwisko osoby wnioskującej o
kredyt)
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Poręczyciel
Współmałżonek
Poręczyciela
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
NIP
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
Małżeńska wspólnota majątkowa
tak
Cechy dokumentu tożsamości
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
Nr telefonu (do wyboru)
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
Nazwa: ………………………………………….
Nazwa: ………………………………………….
Seria i numer……………………………………
Seria i numer……………………………………
Organ wydający……………………………….
Organ wydający……………………………….
Miejsce wydania……………………………….
Miejsce wydania……………………………….
Data wydania………………………………….
Data wydania………………………………….
Data ważności………………………………..
Data ważności………………………………..
Ulica: ………………………….………………….
Ulica: ……………………………………………...
Nr domu: ………………….……………………..
Nr domu: ………………………………………….
Nr lokalu………………….………………………
Nr lokalu: …………………….……………………
Kod: ……………………………………………...
Kod: …………………………….…………………
Miejscowość: …………………….………………
Miejscowość………………….…………………..
Kraj: ……………………………………………...
Kraj: ………………………….……………………
Ulica……...………………………….……………
Ulica……...…………………….….………………
Nr domu: ……...…………………………………
Nr domu: ……...…………………….……………
Nr lokalu: ……...……………...…………………
Nr lokalu: ……...…………….……………………
Kod……...………….……….……………………
Kod……...………..…………….…………………
Miejscowość: ……...……………………………
Miejscowość: …………....………………………
Kraj: ……...………………………………………
Kraj: ……...…………….…………………………
Stacjonarny…………………………….…………
stacjonarny: ………………………………………
komórkowy: ………………………….…………..
komórkowy: ……………………….………………
strona 1 z 5
Poręczyciel
Współmałżonek
Poręczyciela
E-mail:
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
Wykształcenie
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
Wykonywany zawód
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Poręczyciel
Współmałżonek
Poręczyciela
Całkowity staż pracy
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej dział. Gospodarczej (w
latach)
Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
Stanowisko
Miesięczny dochód netto (śr. z ost. 3 m-cy):
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
..................................... PLN, w tym:
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa cywilno-prawna: .......................
umowa najmu: ......................................
umowa o pracę na czas określony
do……..................................................
inne: ......................................................
Źródła dochodu
..................................... PLN, w tym:
umowa o pracę: ........................................
emerytura: ................................................
renta: ........................................................
zasiłek przedemerytalny: ..........................
wolne zawody: ..........................................
działalność gospodarcza: .........................
działalność rolnicza: .................................
umowa cywilno-prawna: ...........................
umowa najmu: ..........................................
umowa o pracę na czas określony
do……......................................................
inne: .........................................................
Ilość osób w gosp. (w tym dzieci)
Wydatki stałe gosp. domowego
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH
Zobowiązania
Kwota
zobowiązania**
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata
miesięczna**
Bank
Poręczyciel/
Współmałżonek
Poręczyciela *
limit ROR
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt …………..
I
II
strona 2 z 5
Zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty**
Kwota
zobowiązania**
Rata
miesięczna**
Bank
Poręczyciel/
Współmałżonek
Poręczyciela *
Poręczenie / przystąpienie
do długu*
Poręczenie / przystąpienie
do długu*
Inne
(np.
alimenty,
obciążenia
komornicze
wypłacana
przez
Poręczyciela/Współmałżonka
Poręczyciela
renta
dożywotnia,
zobowiązania
wobec
podmiotów
prowadzących
działalność
charakterystyczną
dla
banków ale w oparciu o inne
przepisy niż Prawo bankowe
tzw. parabanki, czyli np.
SKOK, firmy leasingowe,
faktoringowe)
I
II
I
II
I
II
…………..
I
II
…………..
I
II
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: NIE/TAK*:
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
IV. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
Poręczyciel
Współmałżonek
Poręczyciela
Status mieszkaniowy
Status własności samochodu
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty)
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Inne:
V. OŚWIADCZENIA
1.
Przyjmuję/my do wiadomości informację Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu, że:
1) Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu z siedzibą w Radomiu, przy ul. Waryńskiego 2 będzie administratorem moich/naszych
danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz1182 z
późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu w celu rozpatrzenia wniosku do którego składany jest
niniejszy dokument oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o
ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz. U. z 2015 roku,
poz. 128 z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu
strona 3 z 5
Bankowy Rejestr, którego administratorem danych jest Związek banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02 -676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy
Prawo bankowe.
2. Wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu w celu reklamy produktów i usług Banku
zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1182 z późn. zm. )
Poręczyciel
TAK
NIE
Współmałżonek Poręczyciela
TAK
NIE
2) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń
końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji
handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.)
Poręczyciel
TAK
NIE
Współmałżonek Poręczyciela
TAK
NIE
3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą
elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:
Poręczyciel
TAK
NIE
Współmałżonek Poręczyciela
TAK
NIE
4) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum
Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu,
a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu
przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym
przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 128 z późn. zm.) oraz innych ustaw:
Poręczyciel
TAK
NIE
Współmałżonek Poręczyciela
TAK
NIE
2. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo
do żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (klauzula nie
dotyczy Współmałżonka Poręczyciela, bowiem jego danych osobowych Bank nie przekazuje do Biura Informacji Kredytowej S.A.).
3. Przyjmuję do wiadomości, iż Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie (nie
dotyczy Współmałżonka Poręczyciela, bowiem jego danych Bank nie przekazuje do Biura Informacji Kredytowej S.A.) może - bez mojej
zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe, dla celów stosowania metod wewnętrznych oraz
innych metod i modeli, o których mowa w części trzeciej rozporządzenia nr 575/2013 Parlamentu Europejskiego i Rady UE, określonych w
art. 105a ust.4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.
4. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(tj. Dz. U. z 2014 roku, poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i
załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie Bank BPS S.A. może wystąpić określa art.2 ww. ustawy.
5. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywane przez Bank
Spółdzielczy Rzemiosła w Radomiu, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku
ze złożeniem wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BPS S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 24 miesiące od
dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo
bankowe oraz innych ustaw.
6. Wyrażam zgodę, aby Bank w wypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku kredytowego zatrzymał w swojej dokumentacji niniejszy
dokument i kopie innych dokumentów złożonych wraz z wnioskiem oraz dołączonych później.
7. Terminowo reguluję/my zobowiązania podatkowe.
8. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie/nas postępowanie egzekucyjne w sprawie ………………………………………………………… .
9. Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane przeze mnie/nas oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne,
według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam/y zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji.
10. Oświadczam/y, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Składam/y następujące dokumenty:
1)
…………………………………………………..
2) …………………………………………………..
strona 4 z 5
..........................................................................
(miejscowość, data)
podpis Poręczyciela
podpis Współmałżonka
(podpis i stempel funkcyjny pracownika
Banku
potwierdzającego autentyczność
podpisów i zgodność powyższych danych
z przedłożonymi dokumentami)
* niepotrzebne skreślić
** w PLN
strona 5 z 5