Oświadczenie poręczyciela - Bank Spółdzielczy w Zgierzu
Transkrypt
Oświadczenie poręczyciela - Bank Spółdzielczy w Zgierzu
Załącznik do wniosku kredytowego nr ….……………………….. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU / WSPÓŁMAŁŻONKU PORĘCZYCIELA* I. INFORMACJE PODSTAWOWE Poręczyciel Współmałżonek Poręczyciela Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja Małżeńska wspólnota majątkowa tak Cechy dokumentu tożsamości Adres zameldowania Adres do korespondencji Nr telefonu (do wyboru) nie wdowa/wdowiec rozwiedziona/y nie dotyczy zamężna/żonaty panna/kawaler separacja tak nie wdowa/wdowiec rozwiedziona/y nie dotyczy Nazwa: …………………………………………. Nazwa: ………………………….………………. Seria…………………………………………….. Seria…………………………….……………….. Nr dokumentu: ……………….………………… Nr dokumentu: …………….…….……………… Wydany przez: ................................................ Wydany przez: ................................................. Ulica: ………………………….…………………. Ulica: ……………………………………………... Nr domu: ………………….…………………….. Nr domu: …………………………………………. Nr lokalu………………….……………………… Nr lokalu: …………………….…………………… Kod: ……………………………………………... Kod: …………………………….………………… Miejscowość: …………………….……………… Miejscowość………………….………………….. Kraj: ……………………………………………... Kraj: ………………………….…………………… Ulica……...………………………….…………… Ulica……...…………………….….……………… Nr domu: ……...………………………………… Nr domu: ……...…………………….…………… Nr lokalu: ……...……………...………………… Nr lokalu: ……...…………….…………………… Kod……...………….……….…………………… Kod……...………..…………….………………… Miejscowość: ……...…………………………… Miejscowość: …………....……………………… Kraj: ……...……………………………………… Kraj: ……...…………….………………………… Stacjonarny…………………………….………… stacjonarny: ……………………………………… komórkowy: ………………………….………….. komórkowy: ……………………….……………… E-mail: Wykształcenie wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne Wykonywany zawód strona 1 z 4 Poręczyciel Współmałżonek Poręczyciela nie posiadam posiadam Rachunek w BS Zgierz nie posiadam posiadam II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH Poręczyciel Współmałżonek Poręczyciela umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony …………………………………………… emerytura renta …………… do dnia ……………… zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: …………………………………………… dywidendy inne: …………………………………. Źródła dochodów do umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony …………………………………………… emerytura renta …………… do dnia ……………… zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: …………………………………………… dywidendy inne: ………………………………….…. Miejsce zatrudnienia Zakład pracy jest w stanie likwidacji lub upadłości. Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach Średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy Dochód jest obciążony z tytułu wyroku sądowego lub innych tytułów Znajduję się w okresie wypowiedzenia o pracę od ………………… …… NIE od ………………………… TAK w kwocie ..................... zł miesięcznie NIE TAK w kwocie ..................... zł miesięcznie tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Znajduję się w okresie próbnym tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Jestem pracownikiem sezonowym. tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy a) Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* Wydatki stałe gospodarstwa domowego** Ilość osób w rodzinie w tym dzieci Poręczyciel i Współmałżonek Poręczyciela należą do tego samego gospodarstwa domowego tak nie nie dotyczy III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH Zobowiązania Kwota zobowiązania** Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank Poręczyciel/ Współmałżonek Poręczyciela * limit ROR I II limit ROR I II limit karty kredytowej I II limit karty kredytowej I II kredyt …………… I II kredyt …………… I II kredyt …………… I II kredyt ………….. I II Poręczenie / przystąpienie do długu* I II strona 2 z 4 do Zobowiązania Kwota pozostała do spłaty** Kwota zobowiązania** Rata miesięczna** Bank Poręczyciel/ Współmałżonek Poręczyciela * Poręczenie / przystąpienie do długu* Inne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) Inne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) I II I II I II ………….. I II ………….. I II IV. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU Poręczyciel Współmałżonek Poręczyciela Status mieszkaniowy właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne………………………………………………… właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne………………………………………………… Status własności samochodu własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: .......................................... własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: .......................................... Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Papiery wartościowe (ilość, wartość) ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Inne: V. INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku, Skoku, firmie parakredytowej: NIE/TAK*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu) 2. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 3. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. VI. OŚWIADCZENIA 1. 2. 3. 4. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu zbiorze danych osobowych, w celu reklamy produktów i usług Banku. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77a – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji. strona 3 z 4 ............................................................................... (miejscowość i data) ………………......................................................... (podpis Poręczyciela/Współmałżonka Poręczyciela) 1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że: a) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62a będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.); b) Dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu oceny wniosku kredytowego, zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; c) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. d) Przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych ...................................................................... ……..…………………………………………………………….. (miejscowość, data) (data i podpis Poręczyciela/Współmałżonka Poręczyciela) ......................................................................................... (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić ** w PLN strona 4 z 4