tutaj

Eurojam 2014 – HEALTH SHEET (1/3)
Mandatory for all – Obligatoire pour tous
This document will allow each
participant to take part to the
EUROJAM. It contains necessary
information on his health in order to
cure him in good conditions during his
stay.
Ce document permettra à chaque
participant de prendre part à
l’EUROJAM. Il contient les informations
nécessaires sur son état de santé afin
de le soigner dans les meilleures
conditions.
Country of its scout association:
Pays de son association scoute :
Ten document pozwoli każdemu
uczestnikowi wzięcie udziału w
Eurojamie. Zawiera niezbędne
informacje na temat zdrowia w
przypadku leczenia w dobrych
warunkach podczas pobytu.
Kraj stowarzyszenia :
□ AT □ BE □ BY □ CA □ CH □ CZ □ DE □ ES □ FR □ HU □ IT
□ LT □ LV □ PL □ PT □ RO □ RU □ SK □ UA □ US □ Other/Autre: ………..
I. GENERAL INFORMATION
Arrival and departure dates:
Dates d’arrivée et de départ :
Data przyjazdui odjazdu :
………………………………………………………………………………………………………..
II. INFORMATION ABOUT THE BOY SCOUT / GIRL GUIDE
First and last name:
Prénom et nom :
Imię I nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………..
Birth date (day/month/year):
Date de naissance
(jour/mois/année) :
Data urodzenia :
………………………………………………………………………………………………………..
Sex:
Płeć
Sexe :
□ Male ♂
□ Female ♀
III. INFORMATION ON HIS/HER HEALTH, GIVEN BY HIS/HER PARENTS OR LEGAL GUARDIAN(S)
Does he/she have health problems
(for instance asthma, diabetes…)?
□ No
A-t-il/elle des problèmes de santé
(asthme, diabète…) ?
Czy ona/on ma problem zdrowotne (np.
ma astmę,jest diabetykiem…)?
□ Yes: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Does or did he/she have any
contagious diseases: measles,
smallpox, mumps, whooping cough,
others?
□ No
A-t-il/elle ou a-t-il/elle eu des
maladies contagieuses : rougeole,
variole, oreillons, coqueluche, autres ?
Czy chorowała/chorował na choroby
zakaźne: odra, ospa, świnka, koklusz,
inne?
□ Yes: ………………………………………………………………………………………………………..
Eurojam 2014 – HEALTH SHEET (2/3)
Mandatory for all – Obligatoire pour tous
Does he/she take some medications
constantly or regularly?
Doit-il/elle prendre un traitement
régulièrement ?
Name of the medication / Nom des medicaments/Nazwa leku :
Czy ona / on przyjmuje jakieś leki stale
lub regularnie?
Dose/day / Dose/jour Ilość/dzień:
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
Has he/she been hospitalised
before?
A-t-il subi des opérations
précédemment ?
Czy był/była wcześniej
hospitalizowana?
Reason / Raison/Powód :
Year / Année/Rok :
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
Did he/she have surgery?
A-t-il/elle été opéré(e) ?
Czy miał/ miała operację ?
Reason / Raison/Powód :
Year / Année/Rok :
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
…………………………………………………………………………..………………
…………………………
Did he/she have an accident, a
contusion? Any consequences?
□ No
A-t-il/elle eu un accident, un
traumatisme ? Quelles en ont été les
conséquences ?
Czy miał/miała
wypadek/kontuzję/inne urazy? Jakie
były konsekwencje?
□ Yes: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Has he/she recently had :
A-t-il/elle eu récemment :
Czy miała/ miał ostatnio :
□ An otitis
□ Une otite
□ Zapalenie ucha
□ An angina
□ Une angine
□ Dusznicę
□ An infection of the urinary tracts
□ Une infection des voies urinaires
□ Zapalenie dróg moczowych
□ A heart problem
□ Un problème cardiaque
□ Problemy z sercem
□ A breath problem
□ Un problème respiratoire
□ Problemy z oddychaniem
Eurojam 2014 – HEALTH SHEET (3/3)
Mandatory for all – Obligatoire pour tous
Does he/she have any allergies?
If yes, what is the cause of it
(them) ?
□ No
Czy ma alergię ? Jeśli tak to jakie ?
A-t-il/elle des allergies? Si oui,
quelle en est la cause ?
□ Yes: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. INFORMATION ABOUT INJECTIONS
Vaccinations (cf. carnet de santé) :
Injections (cf. health notebook):
Informacje na temat szczepień :
Type
Year
Types
Year
Tuberculosis/Tuberculose
....................
Meningitis/Méningite
......................
Tetanus/Tétanos
....................
Rubella/Rubéole
......................
Whooping cough/Coqueluche
....................
Measles/Rougeole
......................
Diphtheria/Diphtérie
....................
Mumps/Oreillons
......................
Poliomyelitis/Poliomyélite
....................
Hepatitis B/Hépatite B
......................
Haemophilus disease/Maladie hémophile
....................
……………
......................
About serum injections:
A propos des injections de sérum :
Szczepienie przeciwko tężcowi :
Type
Year/Année
………………………………………..…………………………………………
........................
………………………………………..…………………………………………
........................
Other remarks:
Autres remarques :
Inne uwagi:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
First name and last name of his /her
father, mother or legal guardian(s):
Prénom et nom de son père, sa
mère ou de son responsable légal :
Imię i nazwisko ojca, matki lub
prawnych opiekunów:
………………………………………………………………………………………………………..
Date and signature:
Date et signature :
Data I podpis:
………………………………………………………………………………………………………..