Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego Wyrażam

Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach (proszę zaznaczyć z poniższych) organizowanych
przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Cieszynie w ramach akcji „Zima w mieście 2016”:
□
□
□
□
□
Lodowisko „za jeden uśmiech”
□
□
□
□
□
„Z rakietką na TY”
zajęcia z tenisa stołowego
Basen „za jeden uśmiech”
„Śniegowe zmagania”
zajęcia z narciarstwa biegowego
„Szachowe roszady”
warsztaty szachowe
„Hokejowe ABC”
zajęcia z hokeja na lodzie
„Sport w szkołach”
□
□
□
□
□
□ „Trambambula”
turniej piłkarzyków
„Wodny Cieszyn”
zawody pływackie
„Cieszyńskie Karate KID”
zajęcia z karate
„GOL !” turniej piłki nożnej
rocznik 2003-2008
„GOL! ” turniej piłki nożnej
rocznik 2000-2002
„Czekoladowy stok” zawody na
nartach, snowboardzie i sankach
„Siatkarskie ASY”
turniej piłki siatkowej
„Celnie za 2”
turniej koszykówki
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna.......................................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................................................
Data urodzenia ...................................................................................................................................................
Szkoła ..................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy ...........................................................................................................................................
Deklaruję dobry stan zdrowia dziecka, pozwalający na udział w w/w zajęciach. Oświadczam, iż zapoznałem się z
regulaminem zajęć w ramach akcji „Zima w mieście 2016”.
...............................................................
data, podpis rodzica / opiekuna prawnego
Oświadczam, że powyższe dane osobowe podałam/em/ zgodnie ze stanem faktycznym i jednocześnie wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do udziału dziecka w akcji „Zima w mieście 2016”
(zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133 poz. 883). Jednocześnie
wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka na potrzeby dokumentacji i celów promocyjnych akcji.