oświadczenie klienta będącego osoba fizyczna w

OŚWIADCZENIE KLIENTA BĘDĄCEGO OSOBA FIZYCZNA
W SPRAWIE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Niniejsze oświadczenie wypełniane jest w związku ze świadczeniem przez Noble Securities S.A. usług wykonywania zleceń Klienta poza
rynkiem zorganizowanym (na rynku OTC) w zakresie kontraktów na różnice kursowe (CFD).
Imię i nazwisko Klienta
Imię
Nazwisko
PESEL Klienta
(w przypadku osoby, która nie posiada
PESEL – data jej urodzenia)
Klient niniejszym oświadcza, że:
nie istnieje beneficjent rzeczywisty w stosunku do Klienta
istnieje n/w beneficjent rzeczywisty w stosunku do Klienta
W przypadku gdy nie istnieje beneficjent rzeczywisty prosimy o przekreślenie poniższych rubryk oraz uzupełnienie części formularza
przeznaczonej na podpis Klienta, a jeżeli istnieje więcej niż jeden beneficjent rzeczywisty prosimy o uzupełnienia niniejszego formularza
w określonej liczbie, odrębnie dla każdego dodatkowego beneficjenta rzeczywistego.
Klient zobowiązuje się do uaktualniania przekazanego oświadczenia poprzez przekazywanie odpowiedniej informacji w formie ustalonej przez Noble Securities S.A. (pisemna, elektroniczna lub telefoniczna) niezwłocznie po zaistnieniu zmian.
Dane beneficjenta rzeczywistego w stosunku do klienta składającego niniejsze oświadczenie
Imię i nazwisko
beneficjenta rzeczywistego
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo beneficjenta
rzeczywistego
Adres beneficjenta
rzeczywistego
Rodzaj, seria i numer dokumentu
tożsamości beneficjenta rzeczywistego oraz data jego ważności
(dowód osobisty wydany
w Rzeczypospolitej Polskiej lub paszport)
Numer PESEL beneficjenta
rzeczywistego
(w przypadku cudzoziemców data
urodzenia)
Objaśnienie:
Przez BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO, w rozumieniu art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276, z późn. zm.), rozumie się inną osobę fizyczną
(osoby fizyczne) niż Klient, która:
1) sprawuje kontrolę nad Klientem będącym osobą fizyczną
lub
2) ma wpływ na Klienta będącego osobą fizyczna.
[Za takiego „beneficjenta rzeczywistego” może być uznawany pełnomocnik do Rachunku Klienta albo do rachunku bankowego,
na który są/będą przesyłane środki z Rachunku Klienta lub z którego są/będą przelewane środki na Rachunek Klienta.]
_______________, dnia______________
_______________, dnia______________
Podpis Klienta
Podpisuje Noble Securities S.A. / Agent Noble Securities S.A._______________________________
Centrala: Noble Securities S.A. 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33, T: +48 22 244 13 03 [email protected] Dział Obsługi
Klientów: T: +48 22 212 54 37 [email protected]