oświadczenie klienta będącego osobą fizyczną w

OŚWIADCZENIE KLIENTA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ
W SPRAWIE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Niniejsze oświadczenie wypełniane jest w związku ze świadczeniem przez Noble Securities S.A. usług na platformie Noble Markets MT5
polegających na wykonywaniu zleceń na rynku regulowanym prowadzonym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
oraz poza rynkiem zorganizowanym (na rynku OTC) w zakresie kontraktów na różnice kursowe (CFD) oraz prowadzeniu rachunków
i rejestrów związanych z takimi usługami.
Imię i nazwisko
beneficjenta rzeczywistego
Imię
Nazwisko
PESEL Klienta
(w przypadku osoby, która nie posiada
PESEL – data jej urodzenia)
Klient niniejszym oświadcza, że:
nie istnieje
istnieje
beneficjent
n/w
beneficjent
rzeczywisty
rzeczywisty
w stosunku do Klienta
w stosunku do Klienta
W przypadku gdy nie istnieje beneficjent rzeczywisty prosimy o przekreślenie poniższych rubryk oraz uzupełnienie części formularza
przeznaczonej na podpis Klienta,
a jeżeli istnieje więcej niż jeden beneficjent rzeczywisty prosimy o uzupełnienia niniejszego formularza w określonej liczbie, odrębnie dla
każdego dodatkowego beneficjenta rzeczywistego.
Klient zobowiązuje się do uaktualniania przekazanego oświadczenia poprzez przekazywanie odpowiedniej informacji w formie ustalonej
przez Noble Securities S.A. (pisemna, elektroniczna lub telefoniczna) niezwłocznie po zaistnieniu zmian.
Dane beneficjenta rzeczywistegow stosunku do klienta składającego niniejsze oświadczenie
Imię i nazwisko
beneficjenta rzeczywistego
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo beneficjenta
rzeczywistego
Adres beneficjenta
rzeczywistego
Rodzaj, seria i numer dokumentu
tożsamości beneficjenta rzeczywistego oraz data jego ważności
(dowód osobisty wydany
w Rzeczypospolitej Polskiej lub paszport)
Numer PESEL beneficjenta
rzeczywistego
(w przypadku cudzoziemców data
urodzenia)
Objaśnienie:
Przez BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO, w rozumieniu art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276, z późn. zm.), rozumie się inną osobę fizyczną
(osoby fizyczne) niż Klient, która:
1) sprawuje kontrolę nad Klientem będącym osobą fizyczną
lub
2) ma wpływ na Klienta będącego osobą fizyczna.
[Za takiego „beneficjenta rzeczywistego” może być uznawany pełnomocnik do rachunku bankowego, z którego są/będą przelewane
środki na Rachunek Klienta.]
_______________, dnia______________
_______________, dnia______________
Podpis Klienta
Podpisuje NOBLE Securities S.A. / Agent NOBLE Securities S.A._______________________________
Centrala: Noble Securities S.A. 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33, T: +48 22 244 13 03 [email protected] Dział Obsługi
Klientów Noble Markets: T: +48 22 212 54 37 [email protected]