OŚWIADCZENIE O BENEFICJENTACH RZECZYWISTYCH

OŚWIADCZENIE O BENEFICJENTACH RZECZYWISTYCH
Szanowni Państwo,
na mocy ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity
w Dz. U. z 2014 r., poz. 455) Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. jest zobowiązana uzyskać od klientów dane dotyczące
beneficjentów rzeczywistych.
Beneficjentem rzeczywistym jest:
a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na
osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu
wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek,
których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w
zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii
Europejskiej albo państwa równoważnego – w przypadku osób prawnych,
c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku – w przypadku podmiotów, którym
powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących
czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
Prosimy o wypełnienie i podpisanie tego formularza.
Klient
(pełna nazwa firmy /imię i nazwisko)
NIP/PESEL

Klient jest spółką lub spółką córką spółki, której papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym w Unii Europejskiej lub
państwie równoważnym1 na giełdzie: ………………………………………….
nazwa giełdy

Klient jest podmiotem świadczącym usługi finansowe2 na terytorium Unii Europejskiej lub państwa równoważnego

Klient jest organem administracji rządowej, organem samorządu terytorialnego lub organem egzekucyjnym

Klient nie posiada żadnego beneficjenta rzeczywistego wynikającego ze struktury właścicielskiej

Nie znam danych beneficjentów rzeczywistych
1
Państwa równoważne: Związek Australijski, Federacyjna Republika Brazylii, Hongkong – Specjalny Region Administracyjny Chińskiej Republiki Ludowej, Republika Indii,
Republika Islandii, Japonia, Kanada, Republika Korei, Księstwo Liechtensteinu, Meksykańskie Stany Zjednoczone, Królestwo Norwegii, Republika Południowej Afryki, Republika
Singapuru, Stany Zjednoczone Ameryki, Konfederacja Szwajcarska, Terytoria Stowarzyszone i Gminy Zamorskie Królestwa Niderlandów (Aruba, Curaçao, Sint Maarten,
Bonaire, Sint Eustatius, Saba), Terytoria Zależne Korony Brytyjskiej (Guernsey, Jersey, Wyspa Man), Terytoria Zamorskie Republiki Francuskiej (Majotta, Nowa Kaledonia,
Polinezja Francuska, Saint-Pierre i Miquelon, Wallis i Futuna)
2 Podmiot świadczący usługi finansowe to instytucja, która posiada siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz prowadzi we własnym imieniu i na własny rachunek,
na podstawie zezwolenia właściwego państwowego organu nadzoru nad takim podmiotem, działalność polegającą na: przyjmowaniu depozytów lub innych wartości
majątkowych powierzonych pod tytułem zwrotnym, udzielaniu kredytów, zawieraniu umów leasingu finansowego, udzielaniu gwarancji i poręczeń, obrocie na własny rachunek
lub na rachunek klienta instrumentami rynku pieniężnego, dewizami, opcjami i terminowymi umowami na instrumenty finansowe typu futures, uczestniczeniu w emisji
instrumentów finansowych i świadczeniu usług związanych z taką emisją, doradztwie dla przedsiębiorców w zakresie struktury kapitałowej, strategii przemysłowej oraz
doradztwie dotyczącym łączenia się oraz nabywania przedsiębiorstw, pośrednictwie na rynku pieniężnym, zarządzaniu portfelem lub doradztwie inwestycyjnym,
przechowywaniu instrumentów finansowych lub administrowaniu nimi, udostępnianiu skrytek sejfowych
1

Klient posiada następujących beneficjentów rzeczywistych:
SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Imię i nazwisko
PESEL/data ur.
Adres zamieszkania
Obywatelstwo
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Data wydania
dokumentu
Numer i seria
dokumentu
Organ wydający
SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Imię i nazwisko
PESEL/data ur.
Adres zamieszkania
Obywatelstwo
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Data wydania
dokumentu
Numer i seria
dokumentu
Organ wydający
SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Imię i nazwisko
PESEL/data ur.
Adres zamieszkania
Obywatelstwo
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Data wydania
dokumentu
Numer i seria
dokumentu
Organ wydający
SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Imię i nazwisko
PESEL/data ur.
Adres zamieszkania
Obywatelstwo
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Data wydania
dokumentu
Numer i seria
dokumentu
Organ wydający
Działając w imieniu i na rzecz Klienta zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Service
Sp. z o.o. wskazanychwyżej beneficjentów rzeczywistych, że Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz.
926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Klienta danych osobowych i będzie przetwarzał dane osobowe beneficjentów
rzeczywistych w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2014 r., poz. 455 z późn.zm.), a także, że takiemu beneficjentowi rzeczywistemu
przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Data
Pieczęć firmowa oraz podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli
2