wniosek o zwrot utraconych zarobków */ kosztów

………………………………..
Brzeg,………………...........
(imię i nazwisko)
(miejscowość i data)
………………………………..
(ulica i numer domu)
………………………………
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
(kod pocztowy i miejscowość)
...........................................
W BRZEGU
( numer wezwania )
WNIOSEK O ZWROT UTRACONYCH ZAROBKÓW */ KOSZTÓW PRZEJAZDU */
W związku z osobistym stawieniem się w sprawach dotyczących powszechnego obowiązku obrony w dniu
…………..……. wnoszę o zwrot:
 Zryczałtowanej rekompensaty za utracone wynagrodzenie w dniu ........................ na podstawie
zaświadczenia o utracie wynagrodzenia za czas nieobecności w pracy z powodu wezwania */
 Kosztów przejazdu z ……………………………………………...................
(miejsca pobytu stałego lub czasowego trwającego ponad trzy miesiące)
do Wojskowej Komendy Uzupełnień w Brzegu i z powrotem.
Jednocześnie oświadczam, że podróż odbyłem ………………………………………………………………..
………………………………………………................................................................................................... .
( środek komunikacji publicznej, własny samochód/ kilometry w jedną str./ poj..silnika lub inny odpowiedni środek transportu)
Do wniosku załączam:
- zaświadczenie od pracodawcy */
- bilety środków komunikacji publicznej */
Podróż dokumentuję okazując dowód rejestracyjny. */
Należną kwotę proszę przekazać na konto nr :.
-
-
-
-
-
-
Dane właściciela konta**/ ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………. .
lub przekazem pocztowym na adres ……………………………………………………………………………… .
*/ niepotrzebne skreślić
**/ wypełnić w przypadku kiedy właścicielem nie jest osoba składająca wniosek
….……………………………
(podpis wnioskodawcy)
Podstawa prawna:
- art.52 ust.3 ustawy z dnia 21 listopada 1967r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2012r. Nr 461 ze
zmianami)
- art.85 ust.1, ust 2, ust.4 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2010r. Nr 90 poz. 594 ze
zmianami)
- §2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotów
kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z
2002r. Nr 27 poz. 271).
POTWIERDZENIE PONIESIONYCH KOSZTÓW
1. Rekompensata za utracone wynagrodzenie w wysokości..........................................................................
2. Koszt przejazdu w jedną stronę………………………………x2 =……………………………..............
(cena biletów lub ilość przejechanych kilometrów x stawka za 1 km przebiegu).
3. RAZEM KOSZTY / do wypłaty / zwrotu: ................................................................................................
…………………………….
Wojskowy Komendant Uzupełnień
………………………….
(potwierdzenie stawiennictwa
przez osobę uprawnioną)
…………………………………………
(podpis pracownika naliczającej koszty)