nabycie – os. fizyczna

www.leggmason.pl
Fundusze Legg Mason
osoby fizyczne – formularz C1
6. OŚWIADCZENIE O NUMERZE RACHUNKU BANKOWEGO
ZLECENIE
Otwarcie rejestru
Otwarcie WRM
Otwarcie RW
Zmiana danych, w tym
rachunku bankowego
Udzielenie
pełnomocnictwa
Odwołanie
pełnomocnictwa
Nabycie JU
Zamknięcie rejestru
Reinwestycja
Proszę o przekazywanie środków pieniężnych z tytułu odkupienia jednostek uczestnictwa na rachunek
bankowy:
SWIFT - dotyczy rachunku bankowego prowadzonego poza granicami Polski:
1. FUNDUSZ / SUBFUNDUSZ
LM Strateg
LM Akcji
LM Obligacji
LM Senior FIO
LM CEE Select
LM Stabilny
LM Pieniężny
7. ZMIANA DANYCH
Stare dane:
LM Akcji Azjatyckich
LM Amerykańskich
Spółek Wzrostowych
LM Okazji Rynkowych
LM Małych Spółek
Amerykańskich
LM Globalnych Papierów
Dłużnych
LM Globalnych Zasobów
Numer
rejestru 1
Kategoria JU
(jeśli inna niż A)
2. DANE UCZESTNIKA
Współwłaściciela
Uczestnika
Pełnomocnika
Współmałżonka
Przedstawiciela
ustawowego
Imię i nazwisko
PESEL 3
Zmiana danych, w tym rachunku bankowego dotyczy:
wszystkich rejestrów
rejestru wskazanego w sekcji 1
Imię
(imiona)
8. OŚWIADCZENIA
Nazwisko
Obywatelstwo/a 2
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
PESEL 3
Nierezydent 4
Typ podmiotu 5: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą; 03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Nie jestem
podatnikiem USA6
Identyfikator podatkowy
Adres zameldowania
Jestem podatnikiem USA i posiadam
numer identyfikacji podatkowej w USA7
8
ulica
kod
Wyjątek
prowizyjny
6
numer
lokal
numer
lokal
miejscowość
-
Adres korespondencyjny
ulica
kod
-
miejscowość
Telefon
komórkowy 9
Klient jest uprawniony do złożenia reklamacji w zakresie usług świadczonych przez Legg Mason TFI S.A.:
w formie pisemnej – osobiście lub za pośrednictwem posłańca w siedzibie Legg Mason TFI S.A. albo
przesyłką pocztową na adres Legg Mason TFI S.A., ustnie – osobiście do protokołu podczas wizyty
w siedzibie Legg Mason TFI S.A. lub telefonicznie.
e-mail 9
3. DANE
Pełnomocnika
Współwłaściciela
Współmałżonka
Przedstawiciela
ustawowego
Imię
(imiona)
Obywatelstwo/a 2
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL 3
Nierezydent 4
Typ podmiotu : 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą; 03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
5
Nie jestem
podatnikiem USA6
Jestem podatnikiem USA6 i posiadam
numer identyfikacji podatkowej w USA7
Identyfikator podatkowy 8
Adres zameldowania
ulica
kod
numer
-
Telefon
komórkowy 9
Klient jest uprawniony do złożenia reklamacji w zakresie usług świadczonych przez fundusz inwestycyjny
zarządzany przez Legg Mason TFI S.A.: w formie pisemnej – osobiście lub za pośrednictwem posłańca
w siedzibie Legg Mason TFI S.A. albo przesyłką pocztową na adres Legg Mason TFI S.A., ustnie – osobiście
do protokołu podczas wizyty w siedzibie Legg Mason TFI S.A. lub telefonicznie, jak również za pośrednictwem
dystrybutora lub do agenta transferowego.
Odpowiedzi na reklamację udziela się nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji,
a w szczególnie skomplikowanych przypadkach nie później niż w terminie 60 dni od dnia otrzymania
reklamacji. Odpowiedź na reklamację jest przekazywana w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego
nośnika informacji. Reklamacje rozpatrywane są zgodnie z procedurą określającą sposób i termin załatwiania
reklamacji składanych przez klientów towarzystwa oraz uczestników funduszy obowiązującą w Legg Mason
TFI S.A. i ogłoszoną na stronie www.leggmason.pl.
Nazwisko
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
1. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące wybranej kategorii
jednostki uczestnictwa funduszu/subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie („KII”), a w przypadku
specjalistycznych funduszy/subfunduszy inwestycyjnych otwartych także informacje w postaci jednolitego
dokumentu danego subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie oraz prospekt informacyjny funduszu,
którego dotyczy KII („Fundusz”), znajdujące się na stronie www.leggmason.pl lub w siedzibie Funduszu.
2. Oświadczam, iż zostałam(łem) poinformowana(y) o tym, że:
1) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Bielańskiej 12,
00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 roku
o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszu,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych
osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art 69 ustawy o funduszach
inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi.
3. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku istnienia lub zmiany beneficjenta
rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz
finansowaniu terroryzmu dla transakcji dokonywanych przeze mnie, a także każdorazowej zmiany danych
takiej osoby.
4. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu Uczestnika jako podatnika USA
w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz
w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego
oświadczenia. Niniejsze oświadczenie ma zastosowanie także do innych funduszy inwestycyjnych
zarządzanych przez Legg Mason TFI SA, za wyjątkiem funduszy inwestycyjnych zamkniętych. Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
lokal
miejscowość
Legg Mason TFI S.A. oraz zarządzane przez nią fundusze inwestycyjne podlegają nadzorowi Komisji Nadzoru
Finansowego.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Legg Mason TFI SA moich danych osobowych
w celach marketingowych poprzez przesyłanie mi informacji o Legg Mason TFI SA oraz oferowanych
przez nią produktach i usługach. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o tym,
że w przypadku wyrażenia powyższej zgody:
1) administratorem danych osobowych jest Legg Mason TFI SA, z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Bielańskiej 12, 00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu informowania o ofercie produktowej,
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Niniejszym wyrażam zgodę na otrzymywanie od Legg Mason TFI SA, za pomocą środków komunikacji
elektronicznej, w tym poczty elektronicznej i wiadomości sms (przy użyciu telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych), informacji handlowej o Legg Mason TFI SA, zarządzanych przez nią funduszach
inwestycyjnych oraz oferowanych przez nią innych produktach i usługach.
e-mail 9
9. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
4. PEŁNOMOCNICTWO
Pełnomocnictwo ogólne do:
Rejestru wskazanego w sekcji 1
Wszystkich rejestrów
Odwołanie pełnomocnictwa
dotyczy:
Rejestru wskazanego w sekcji 1
Wszystkich rejestrów
Uczestnik
Współwłaściciel / Współmałżonek
Pełnomocnik /
Przedstawiciel ustawowy
5. NABYCIE JEDNOSTEK UCZESTNICTWA
Kwota w złotych
Słownie
WERYFIKACJA TOŻSAMOŚCI
Nazwa lub pieczęć podmiotu
Obowiązuje od 2 grudnia 2016 r.
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA
Podpis i pieczeć imienna weryfikującego tożsamość Uczestnika
Pieczęć Dystrybutora
Data weryfikacji
Data przyjęcia zlecenia
D D M M R R R R
D D M M R R R R
Podpis i pieczęć imienna Pracownika Dystrybutora
PESEL / Identyfikator Pracownika Dystrybutora
Uwaga: Zlecenie złożone bezpośrednio Funduszowi należy wysłać na adres Funduszu: Legg Mason TFI S.A., Skrytka pocztowa 30, 02-696 Warszawa 113. W przypadku braku weryfikacji tożsamości przez osobę uprawnioną wymagane jest,
aby podpis złożony na dyspozycji został poświadczony notarialnie. Dniem złożenia zlecenia jest dzień wpływu zlecenia do Funduszu lub data przyjęcia zlecenia przez Dystrybutora. Dyspozycja nie zostanie zrealizowana, jeśli będzie zawierać
dane błędne lub niekompletne a w szczególności, jeżeli w dyspozycji otwarcia rejestru nie zostanie wskazany numer rachunku bankowego do przelewu środków z tytułu odkupień.
Objaśnienia:
jeśli Uczestnik ma otwarty rejestr
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa
prosimy wymienić wszystkie posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)
3
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
4
osoba fizyczna niemająca miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP)
i zobowiązana, o ile przepisy prawa nie stanowią inaczej, do rozliczania osiągniętych w RP
przychodów/dochodów w innym państwie, właściwym dla jej miejsca zamieszkania lub w którym
skoncentrowane jest centrum prowadzonych przez nią interesów. Za osobę fizyczną mającą miejsce
zamieszkania na terytorium RP uważa się osobę posiadająca na terytorium RP centrum interesów
osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub osobę, która przebywa na terytorium
RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym
5
niewypełnienie pola jest traktowane jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”
6
dane dotyczące statusu podatnika USA są zbierane w celu identyfikacji klientów będących
podatnikami USA na podstawie Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonaniu Umowy pomiędzy
Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy
wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA.
Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia. Definicja
podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (ang.
Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej
jeden z wymienionych warunków:
1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego
obywatelstwa),
2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta),
3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków
przewidzianych w przepisach USA,
4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna
liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat
kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik
1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu
dwa lata wstecz co oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
7
prosimy podać numer, który jest używany do rozliczeń z urzędem podatkowym w USA
8
wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby będące zarejestrowanymi
podatnikami podatku od towarów i usług lub nierezydenci, którzy podają właściwy numer
identyfikacyjny podatnika
9
podanie numeru telefonu komórkowego zarejestrowanego na terenie Polski oraz adresu e-mail jest
wymagane do korzystania z serwisu internetowego oferowanego przez Legg Mason TFI SA
1
2