Oświadczenie o zamieszkaniu poza akademikiem

Imię i nazwisko studenta……………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL
………………………………………………………………………………………
Adres stałego zamieszkania,
Rok studiów
Wydział
……………………………
, nr albumu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, województwo)
w roku akademickim 20……………/20……………
………………………………………………………………………………………
Tryb studiów:
…………………………………………………………
, kierunek
………………………………………………………………………………………
 stacjonarne;  niestacjonarne – wieczorowe;  niestacjonarne – zaoczne
OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI Z TYTUŁU ZAMIESZKIWANIA W OBIEKCIE INNYM
NIŻ DOM STUDENTA NA ROK AKADEMICKI 20………………/20………………
Oświadczam,
że
z
powodu
braku
możliwości
codziennego
dojazdu
na
uczelnię
jestem
zakwaterowany/a w obiekcie innym niż dom studenta, pod następującym adresem:
miejscowość
ulica
, kod pocztowy
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Właścicielem/najemcą1 mieszkania jest
, nr
……………
-
…………… …………………………
, nr mieszkania
,
……………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela/najemcy)
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania zobowiązuję się niezwłocznie złożyć
kolejne oświadczenie.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 § 1 i § 6 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz odpowiedzialności
cywilnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wyżej podane przeze
mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym
………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
1
Właściwe podkreślić.
………………………………………………………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)