Nr G18/02lUlO3.2OL5

#YM/VX§J§/§{,Ą'&
lł$ flif.
ś§
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego
Nr
G18/02lUlO3.2OL5
.......dnia......
( pi
eczę ć fi rm
owa Wyko n awcy )
Dotyczy
za pyta
nia ofertowego nr
Gta l O2 l
U/ 03. 20 15
oŚwlADczEN|E o BRAKu powtĄzANlA osoBowo LuB KAptTAŁoWo z zAMAW|AJĄcyMt
Ja/ Mv niżej podpisany/i
(imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
działając w imieniu i na rzecz:
(nazwa Wykonawcy)
oŚwiadczam fy, że niejesteśmy powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającymi. Powiązanie to
polega w szczególności na:
1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
2') posiadaniu co najmniej 10 % udzialow lub akcji;
3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku
przysposobienia, opieki lub kurateli,
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
*
GMNAaUM nr 18
Niepotrzebne skreślić
Armii Tvajowej 5+ 218 Wrocław, uL Kłodnicka 36
tellfax 071 798 67 09 -mail :[email protected]
im.
Strona 6