karta zgłoszeniowa, oświadczenie

MARATON FITNESS „Trzymaj formę!”
PROSZĘ O WYPEŁNIENIE KARTY ZGŁOSZENIOWEJ WYRAŹNIE i DRUKOWANYMI LITERAMI – DZIĘKUJĘ 
NAZWISKO i IMIĘ
ADRES E-MAIL
NR TEL. KOMÓRKOWEGO
ADRES DO KORESPONDENCJI – pamiętaj proszę o KODZIE POCZTOWYM ;-)
NAZWA KLUBU FITNESS, NAZWA SZKOŁY
*Oświadczam o nieistnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do ćwiczeń fizycznych.
*Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich zdjęć i filmów do celów marketingowych.
*Zobowiązuję się do zwrotu numeru startowego po ukończeniu ćwiczeń.
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,
zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
NUMER
STARTOWY
KATEGORIA
………………………………………….
…………………………………………………….
WIEK
Podpis Uczestnika,
Rodzica lub Opiekuna
……..………..., dnia ……………………
………………………………………….
( imię i nazwisko, adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE RODZICA
Ja niżej podpisany, wyrażam zgodę na udział mojej córki / syna‫……………………………………٭‬
ur. ……………………………………….. w imprezie rekreacyjno-sportowej pn.: Maraton Fitness
„trzymaj formę!”, która odbędzie się dnia 06 kwietnia 2013r. w Hali Widowiskowo-Sportowej w Sławnie, oraz
oświadczam iż:
1. w/w posiada zdolność do ćwiczeń fizycznych bez przeciwwskazań zdrowotnych,
2. jej / jego ‫ ٭‬udział w zajęciach biorę na własną odpowiedzialność,
3. znane mi są warunki i skala trudności zajęć i nie będę wysuwał roszczeń od organizatora imprezy w
przypadku kontuzji, urazów lub innych powikłań zdrowotnych będących wynikiem jej / jego‫ ٭‬udziału
w zajęciach.
……………………………………………….
( czytelny podpis Rodzica lub Opiekuna)
-----------------------------------‫٭‬niepotrzebne skreślić