Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego - Area 51

Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego
/wypełnić czytelnie drukowanymi literami/
DANE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
DANE OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ / DZIECKA
Imię: ....................................... ……………. Imię: ...................................... …………….
Nazwisko:................................. ……………. Nazwisko:................................. …………..
Nr i Seria dowodu osobistego: ..... ……………
Telefon kontaktowy: .................. …………..
Zaznaczyć właściwe:
□ rodzic / opiekun prawny będzie obecny
podczas całego czasu trwania rozgrywek
□ wyznaczam osobę odpowiedzialną za
osobę niepełnoletnią w trakcie trwania
zawodów
Wiek*:………. lat
/minimalny wiek: ukończony 14 rok życia/
W przypadku nieobecności osobistej rodzica
/ opiekuna prawnego podczas rozgrywek proszę wskazać osobę dorosłą, która będzie
obecna podczas rozgrywek i będzie
sprawowała opiekę nad osobą
niepełnoletnią:
Imię: ...................................... ……………
Nazwisko: ................................ ……………
DATA ROZGRYWEK: ....................………….
Niniejszym oświadczam, że wnikliwie zapoznałem(am) się z „REGULAMINEM
UCZESTNICTWA dotyczącym imprez, rozgrywek oraz turniejów paintballowych
organizowanych przez AREA 51 – Paintball Grodzisk" w brzmieniu z dnia 1
sierpnia 2010r. oraz że tekst ten jest dla mnie w pełni zrozumiały i nie budzi moich
zastrzeżeń. Zobowiązuje się do szczegółowego zapoznania osoby niepełnoletniej z
postanowieniami wyżej powołanego regulaminu. Jednocześnie oświadczam, że jestem
świadomy(a) następujących faktów:
- uczestnictwo w grach paintballowych wiąże się z m.in.: z występowaniem potłuczeń,
siniaków i otarć powstających, również w wyniku trafień kulkami żelatynowymi.
- uczestnictwo w grach paintballowych jest obarczone ryzykiem zaistnienia
nieszczęśliwych wypadków w szczególności w przypadku złamania REGULAMINU
UCZESTNICTWA, grozi okaleczenie głowy.
Oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym osoby niepełnoletniej
wymienionej powyżej i wyrażam zgodę na udział ww. osoby niepełnoletniej w
rozgrywkach paintballowych a co za tym idzie na ponoszenie takiego ryzyka przez wyżej
wymienioną osobę niepełnoletnią. Jednocześnie oświadczam także, że w razie zaistnienia
wypadku będącego następstwem złamania przez osobę niepełnoletnią REGULAMINU
UCZESTNICTWA nie będę wnosić żadnych roszczeń odszkodowawczych, ani wnosić o
zastosowanie jakichkolwiek konsekwencji prawnych wobec organizatora imprezy lub
sprawcy wypadku.
…………………………………………………………………………..
/miejsce i data/
…………………………………………………………………………..
/czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego/