IPMA1_Formularz_zgloszeniowy

1
Nrwersjidokumentu:formularz_zgłoszeniowy_do_projektu_01/06/2016
FORMULARZZGŁOSZENIOWYDOPROJEKTU
Prosimyowypełnienieformularzazgłoszeniowegoczytelnie,drukowanymiliterami
lubpismemmaszynowym
TytułProjektu:„CertyfikowanyProjectManager–edycjamazowiecka2015”
NrProjektu:RPMA.10.03.04-14-1128/15
Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla
rozwojuregionu
Działanie,wramachktóregojestrealizowanyProjekt:10.3Doskonaleniezawodowe
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.3.4 Kształcenie
idoskonaleniezawodoweosóbdorosłych
Projektpt.„CertyfikowanyProjectManager–edycjamazowiecka2015”skierowanyjest
do 60 osób w wieku 18-64 lata, zamieszkałych w województwie mazowieckim,
z wykształceniem co najmniej średnim, zgłaszających z własnej inicjatywy chęć
nabycia/podniesienia kwalifikacji zawodowych z zakresu zarządzania projektami
i potwierdzenia ich certyfikatem IPMA-D. Minimum 50% będą stanowić osoby
zamieszkałenaterenachwiejskich.
Warunkiem udziału w projekcie będzie osiągnięcie pozytywnego wyniku testu
kwalifikacyjnego. Wśród uczestników będzie 40 Kobiet i 20 Mężczyzn. Pierwszeństwo
będąmiećosobyniepełnosprawne.
Daneosobyzgłaszającejsiędoprojektu
„CertyfikowanyProjectManager–edycjamazowiecka2015”
Dane
osobowe
Dane
Lp.
Nazwa
1
Imię
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek
5
PESEL
6
Wykształcenie
7
Ulica
2
Nrwersjidokumentu:formularz_zgłoszeniowy_do_projektu_01/06/2016
kontaktowe
8
Nrdomu
9
Nrlokalu
10
Miejscowość
11
Obszar
(zaznacz„x”)
12
Kodpocztowy
13
Województwo
14
Powiat
15
Telefonstacjonarny
16
Telefonkomórkowy
17
Adrese-mail
18
Statusosobynarynku
pracywchwili
przystąpieniado
projektu
miejski☐
wiejski☐
Zatrudniony
Bezrobotny
☐
☐
Prowadzący
Biernyzawodowo własnądziałalność
gospodarczą
(zaznacz„x”)
☐
Dane
dodatkowe
19
Obecnie(lubostatnio) zajmowane
stanowiskow
organizacji
20
Liczbalat
doświadczeniaw
realizacjiprojektów
21
Przynależnośćdo
mniejszości
narodowej/etnicznej
22
Posiadaniestatusu
imigranta
(zaznacztak/nie)
23
Posiadaniestatusu
osoby
niepełnosprawnej
☐
(zaznacztak/nie)
Nrwersjidokumentu:formularz_zgłoszeniowy_do_projektu_01/06/2016
3
Oświadczam,żezgłaszamzwłasnejinicjatywychęćnabycia/podniesieniakwalifikacji
zawodowych z zakresu zarządzania projektami i potwierdzenia ich certyfikatem
IPMAD.
Oświadczam,żewszystkiezawartewformularzuinformacjesąprawdziwe.
……………………………………….
MIEJSCOWOŚĆIDATA
……………………………………………………………...
CZYTELNYPODPISOSOBYZGŁASZAJCEJ
SIĘDOPROJEKTU