9-letnie doswiadczenia Kliniki Poznanskiej w chirurgii

Doświadczenia w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych
PRACE ORYGINALNE
9-letnie doświadczenia Kliniki Poznańskiej w chirurgii
czynnościowej zatok przynosowych – od mikroskopu
operacyjnego do techniki czterech rąk
9-years results of the Functional endoskopic sinus surgery in ENT
Department in Poznań – from microscope to four hands technique
Witold Szyfter, Daniela Mielcarek-Kuchta, Małgorzata Leszczyńska,
Romuald Wielgosz, Tomasz Pastusiak
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter
Summary
Surgical procedure is used in chronic rhinosinusitis and aims at restoring proper drainage and ventilation. For this reason the
surgery of this region is referred to as functional and in English literature is termed as FESS. It supplanted classical method
of Caldwell-Luc or Denker. In the study nine years experience in the Department of Otolaryngology, Head and Surgery University of Poznań in the treatment of chronic sinusitis has been presented. 1463 patients treated with FEES were analyzed.
Moreover, the method of selecting patients for the surgery, the diagram showing surgeries performed step by step as well as
a list of various surgeries and intraoperative complications were presented. This work is the first part of the study. In the
other part the results of the treatment based on the questionnaires sent to patients will be presented.
H a s ł a i n d e k s o w e : przewlekłe zapalenie zatok, chirurgia czynnościowa, FESS
K e y w o r d s : chronic sinusitis, functional sinus surgery, FESS
Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 165–169 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest
chorobą, na którą cierpi coraz większa część populacji.
Według różnych autorów częstość występowania waha
się od kilku do kilkunastu procent i stanowi poważny
problem ekonomiczny [1, 3, 5, 8, 16]. Jest to związane
z zanieczyszczeniem środowiska naturalnego i wielokierunkową alergizacją. Patofizjologia stanów zapalnych zatok przynosowych dotyczy głównie okolicy
tzw. kompleksu ujściowo-przewodowego [4, 13, 22].
Jest to jednostka anatomiczno-czynnościowa, gdzie
następuje drenaż przedniej grupy zatok, a więc zatoki
czołowej, szczękowej i sitowia przedniego. Określa on
układ szczelin sitowia przedniego wraz z przewodem
nosowym środkowym. Proces chorobowy toczący
się w tym obszarze prowadzi do zaburzenia drenażu
i wentylacji, a to w konsekwencji do spadku zawartości
tlenu w zatokach i rozwoju patogenów chorobotwór-
czych [17, 22]. W większości przypadków jest to proces ostry, odwracalny, który ustępuje pod wpływem
leczenia przeciwzapalnego i przeciwobrzękowego.
Według najnowszych ustaleń przewlekłe zapalenie
zatok u osób dorosłych to proces chorobowy utrzymujący się ponad 12 tygodni i towarzyszą mu dwa lub
więcej objawów, z czego blokada nosa i wydzielina
z nosa muszą występować, a dodatkowo pojawić się
mogą: ból twarzy i osłabienie lub brak węchu [4].
Badaniem niezbędnym do ustalenia prawidłowego
rozpoznania jest tomografia komputerowa wykonana
w płaszczyźnie wieńcowej w projekcji okna kostnego.
W badaniu tym szczególną uwagę zwracano na określenie położenia stropu sitowego w stosunku do jamy
nosowej (zapobieganie przypadkowemu skaleczeniu
opon mózgowo-rdzeniowych), na ocenę anatomii
zatok sitowych i ich różnych wariantów, na ścianę
przyśrodkową oczodołu, na położenie i budowę wyrostka haczykowatego, a u chorych wielokrotnie już
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
165
W. Szyfter i inni
operowanych na pozostawione elementy anatomii
ważne dla orientacji śródoperacyjnej [12].
Postępowanie w przypadku przewlekłego stanu
zapalnego jest operacyjne i polega na przywróceniu
prawidłowego drenażu i wentylacji zatok. Stąd też
chirurgia tego obszaru nazywana jest czynnościową
lub funkcjonalną, określana w literaturze anglosaskiej
terminem FESS – functional endoscopic sinus surgery
[10]. Wyparła ona klasyczne dojścia metoda CaldwellLuca czy Denkera [18, 19, 21]. Zabiegi te wiązały się
z długotrwałym procesem gojenia, usuwaniem z zatok
błony śluzowej określanej jako membrana pyogenes,
zakładaniem znacznych rozmiarów opatrunkiem nosowym i długą hospitalizacją. W przeciwieństwie to tego
typu zabiegów technika FESS jest bardzo oszczędna
i mniej traumatyczna, ale może prowadzić do wielu powikłań śródoperacyjnych. Dotyczy to jednak
sprawnego i dobrze znającego anatomię operatora.
Przestrzeń, w której się poruszamy, przypomina pudełko od zapałek i z każdej strony sąsiaduje z inną
ważną strukturą anatomiczną. Ku górze z podstawą
przedniego dołu czaszki, do boku z blaszką papierowatą tworzącą przyśrodkową ścianę oczodołu i ku
przodowi ze środkowym dołem czaszkowym. Chirurg
zaczynający operacje FESS powinien posiadać bardzo
dobre przygotowanie teoretyczne i odbyć kursy chirurgii czynnościowej, aby uniknąć powikłań.
W pracy przedstawiono 9-letnie doświadczenia
Kliniki Poznańskiej w leczeniu chorych z przewlekłymi stanami zapalnymi nosa i zatok przynosowych.
Uwzględniono wiele parametrów, takich jak: przygotowanie chorego do zabiegu, sposób kwalifikacji,
technikę stosowaną w trakcie operacji oraz analizę
statystyczną liczby przeprowadzonych zabiegów. Praca
ta stanowi pierwszą część, w drugiej podamy analizę
wyników leczenia na podstawie ankiet wysłanych
do chorych.
MATERIAŁ I METODY
Analizą objęto chorych hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach
1998–2007 z powodu przewlekłych stanów zapalnych
nosa i zatok przynosowych. Podstawą kwalifikacji do
leczenia operacyjnego były utrwalone zmiany w tomografii komputerowej wykonanej w płaszczyźnie
wieńcowej w oknie kostnym. Analizy dokonano na
podstawie danych zawartych w książkach operacyjnych oraz elektronicznej bazie danych. Uwzględniano
takie parametry, jak: wiek, płeć, najczęstsze skargi
chorego, rodzaj przeprowadzonego zabiegu. W każdym
166
przypadku zabieg opisywano w bardzo szczegółowy
sposób. Ogólne pojęcie FESS było uzupełniane o następujące parametry: plastyka przegrody nosa, otwarcie
sitowia przedniego, otwarcie sitowia tylnego, poszerzenie ujścia naturalnego zatoki szczękowej, udrożnienie przewodu czołowo-nosowego, otwarcie zatoki
klinowej. W przypadku polipów nosowych podawano
ich lokalizację z uwzględnieniem: przewodu nosowego
wspólnego, środkowego oraz poszczególnych zatok.
Odnotowywano plastyki małżowiny nosowej dolnej
i/lub środkowej. Uwzględniano również, czy był to
pierwszy zabieg czy reoperacja. Podano także, czy
zabieg był wykonywany za pomocą endoskopu, mikroskopu czy też techniką „4 rąk”. Przedstawiono także
powikłania występujące po leczeniu operacyjnym.
Każdy chory przed zabiegiem operacyjnym miał
założoną anemizację do nosa-sączki nasączone 2%
roztworem lignocainy z adrenaliną, a u chorych z nadciśnieniem stosowano preparat Rhinazin. Do zabiegów
używano endoskopów firmy Medim Storz GMBH
0º i 30º. Do zabiegów mikroskopowych stosowano
mikroskopy operacyjne firmy Zeiss z odpowiednią
ogniskową, natomiast w technice „4 rąk” endoskopy
z systemem ssąco-płuczącym clear vision oraz torem
wizyjnym firmy Medim Storz GMBH. Po przebytej
operacji chorzy mają zakładaną tamponadę przednią
warstwową z oxycortem lub opatrunki nosowe „Merocel”® Hemox firmy Medtronic
WYNIKI
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu od
stycznia 1998 do sierpnia 2007 przeprowadzono 1463
operacje czynnościowe nosa i zatok przynosowych
(FESS). W grupie tej było 640 kobiet i 817 mężczyzn
w wieku od 9 do 84 lat (średnia wieku 42,8; mediana
46,5). Głównymi objawami, które skłaniały chorych do
leczenia operacyjnego, oprócz niedrożności nosa, były:
spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (92%),
zaburzenia węchu o różnym stopniu nasilenia (89%)
oraz uczucie permanentnego zmęczenia (78%).
W grupie tej 1057 chorych zostało zoperowanych
z powodu zmian polipowatych obejmujących głównie
przewód nosowy wspólny, środkowy oraz sitowie
przednie i tylne. W 406 przypadkach w trakcie zabiegu
nie stwierdzono zmian polipowatych. Byli to chorzy
z przewlekłym zakażeniem bakteryjnym, u których
w trakcie zabiegu stwierdzono niedrożność w obrębie
kompleksu ujściowo-przewodowego. Wszystkie operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym i w miarę
możliwości w kontrolowanym podciśnieniu. W trak-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Doświadczenia w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
obecność polipów
846
719
liczba operacji
cie zabiegu głowę chorego ustawiano pod różnym
kątem w stosunku do podłoża, tak ażeby jak najlepiej
uwidocznić operowaną okolicę. We wszystkich operacjach starano się zachować następujący schemat:
uwidocznienie przewodu nosowego wspólnego z jego
oceną, w przypadku skrzywienia przegrody nosowej
wykonanie septoplastyki ułatwiającej manipulacje
chirurga w przewodzie nosowym środkowym, ocenę
przewodu nosowego środkowego, medializacja małżowiny nosowej środkowej po uprzednim usunięciu
polipów z przewodu nosowego wspólnego, usunięcie
polipów spod małżowiny środkowej, otwarcie sitowia
przedniego i tylnego oraz zatoki klinowej, uncinectomia, poszerzenie ujścia zatoki szczękowej i usunięcie
zmian z tej zatoki, otwarcie komórek grobli nosa,
inspekcja kanału czołowo-nosowego, ewentualna konchoplastyka. Ponieważ ten typ operacji wykonywany
jest w Klinice przez około 10 osób, wspólny schemat
postępowania chirurgicznego jest bardzo przydatny
i umożliwia późniejszą kontrolę i monitorowanie
stanu miejscowego. W wielu przypadkach schemat
ten musi być indywidualizowany w zależności od
sytuacji śródoperacyjnej, a także obrazu tomografii
komputerowej.
W 476 przypadkach, przy uwzględnieniu lokalizacji
zmian polipowatych, stwierdzono je w przewodzie
nosowym wspólnym, w tym u 391 chorych były to
zmiany obustronne. U 40 chorych stwierdzono je
po stronie prawej, a u 45 po stronie lewej. 719 chorych prezentowało zmiany polipowate zlokalizowane
w obrębie przewodu nosowego środkowego, w tym
u 545 zmiany były obustronne, w 97 przypadkach
zlokalizowane po stronie lewej, a w 77 po stronie
prawej. W 846 przypadkach odnotowaliśmy zmiany
polipowate w obrębie sitowia przedniego, w tym u 676
chorych zmiany były zlokalizowane obustronnie,
w 90 przypadkach po stronie lewej, a w 80 po stronie
prawej. 428 chorych prezentowało zmiany obejmujące
sitowie tylne, w tym w 370 przypadkach zmiany były
obustronne, u 27 chorych zlokalizowane wyłącznie po
stronie prawej, a u 31 po stronie lewej (ryc. 1).
Obecność polipów we wszystkich lokalizacjach
jednocześnie stwierdzono w 205 przypadkach, w tym
w 176 obustronnie. Sitowie przednie i tylne jednocześnie otwarto w 571 operacjach, w tym w 470 przypadkach obustronnie. 437 chorych było poddanych
septoplastyce jednocześnie z zabiegiem FESS. U 194
chorych otwarto również zatokę klinową (ryc. 2).
W trakcie operacji stosowano mikroskop operacyjny, endoskopy 0º, 30º oraz 45º w zależności od
nabytych umiejętności operatora. Starano się również
w miarę potrzeby wykorzystywać obie techniki, tzn.
mikroskop + endoskop. W ostatnim czasie wykorzy-
476
406
428
brak polipów w przewodzie w przewodzie
nosowym
nosowym
wspólnym
środkowym
w sitowiu
przednim
w sitowiu
tylnym
Ryc. 1. Występowanie polipów w grupie chorych poddanych
operacji FESS
Operacje sitowia
470
całe sitowie
tylko sitowie tylne
479
48
56
tylko sitowie
przednie
strona L/P
strona prawa
strona lewa
824
112
124
0
200
400
600
800
1000
Liczba operacji
Ryc. 2. Rozkład operacji w obrębie sitowia
Mikroskop czy endoskop
mikroskop+endosk
op; 26; 2%
endoskop; 369;
24%
mikroskop; 1118;
74%
Ryc. 3. Rozkład zabiegów przy użyciu różnych technik
operowania
stujemy nowoczesny tor wizyjny z systemem ssąco-płuczącym, który zapewnia doskonałą jakość obrazu
oraz umożliwia równoczesne oczyszczanie końcówki
endoskopu. W przypadku masywnych zmian polipowatych korzystamy również ze shavera, który znacznie
przyspiesza czas operacji. W trakcie operacji w 1118
przypadkach korzystano wyłącznie z mikroskopu
operacyjnego, w 369 z endoskopu, w tym w 28 przy-
167
W. Szyfter i inni
padkach stosując technikę „4 rąk”, a w 26 korzystano
zarówno z mikroskopu, jak i endoskopu. Rozkład
poszczególnych zabiegów z wykorzystaniem różnych
systemów optycznych przedstawiono na diagramie
(ryc. 3).
W 1093 przypadkach chorzy byli poddani operacji FESS po raz pierwszy. W pozostałych 370 chorzy
byli już wcześniej poddani leczeniu operacyjnemu
w zakresie nosa i zatok. Były to operacje wykonywane dwukrotnie lub więcej razy (w tym polipektomie
sprzed 1998 roku oraz operacje w innych ośrodkach).
W grupie tych 370 chorych reoperacja miała miejsce
w 183 przypadkach, u 114 chorych po raz trzeci.
Cztery i więcej razy operowano 103 pacjentów, w tym
3 chorych operowanych było ośmiokrotnie. Tę ostatnią grupę stanowili chorzy z nietolerancją aspiryny
i niesterydowych leków przeciwzapalnych.
W miarę zdobywania umiejętności rozszerzano
wskazania do operacji FESS o niektóre powikłania
zewnątrzczaszkowe, takie jak: powikłania oczodołowe,
wytworzenie mucocelae i pyocelle oraz łagodne guzy.
Wykorzystując technikę „czterech rąk” 12 chorych
poddano operacji endoskopowej w przebiegu guzów
łagodnych, głównie brodawczaka odwróconego i włókniaka młodzieńczego. Technika ta umożliwiła również
endoskopowe przeprowadzenie operacji na drogach
łzowych i udrożnienie ich w 10 przypadkach.
W grupie 1463 chorych odnotowaliśmy następujące
powikłania śródoperacyjne – krwiak zewnątrzoponowy, który rozpoznano u dwóch chorych (0,13%). Po
wdrożeniu właściwego leczenia laryngologiczno-neurochirurgicznego u chorych nie stwierdzono objawów
ubytkowych. Kolejne powikłania to odma oczodołowa u 25 chorych (1,7%), płynotok w 5 przypadkach
(0,34%), które zaopatrzono metodą „sandwich”.
Pobyt chorego w Klinice wynosi 4–5 dni. W przebiegu pooperacyjnym chorzy otrzymują krople do
nosa, preparaty nawilżające błonę śluzowa i leki przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Temat ten zostanie
omówiony w osobnej publikacji.
DYSKUSJA
Chirurgia czynnościowa nosa i zatok przynosowych (FESS) jest zabiegiem przywracającym ich
fi zjologiczną funkcję, czyli prawidłowy drenaż
i wentylację poprzez ujścia naturalne. Już w 1966
roku profesor Messerklinger z Grazu [13, 14] udowodnił, że resztkowa błona śluzowa zatok po operacjach z dojścia Caldwell-Luca czy Denkera cały
czas wykazuje ruch rzęsek w kierunku ujścia naturalnego. Rozkwit zabiegów endoskopowych obser-
168
wuje się w Europie od lat 70. XX w., głównie dzięki
laryngologom niemieckim, a w Ameryce i Japonii
w latach 80. XX w. [15]. W Klinice Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej operacje FESS zostały
wprowadzone pod koniec lat 90., ale ich rozwój
notujemy przede wszystkim po 2000 roku [6, 7, 23].
Początkowo były to wyłącznie przewlekłe zmiany
zapalne nosa i zatok przynosowych. W miarę zdobywania umiejętności wdrożyliśmy tę metodę do
leczenia niektórych powikłań zatokopochodnych,
takich jak: powikłania oczodołowe, śluzowiak czy
ropniak w obrębie sitowia i zatoki czołowej. Kolejną
grupę poddaną temu zabiegowi stanowią chorzy
z niezłośliwymi guzami nosa i zatok, takimi jak
brodawczak odwrócony czy włókniak młodzieńczy.
Należy również wspomnieć tutaj o patologii dróg
łzowych, wytrzeszczu złośliwym czy uporczywych
krwawieniach z nosa, które również stanowią rozszerzenie kryteriów do operacji FESS. Podobne
obserwacje pojawiają się na łamach piśmiennictwa,
a każdy etap zabiegów FESS jest ściśle związany
z nabywanym doświadczeniem [2, 9, 24].
Objawy, które skłaniały chorych do poddania się
leczeniu operacyjnemu, są podobne do spotykanych
u innych autorów [11]. Były to głównie: niedrożność
nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
oraz zaburzenia węchu.
Początkowo zakres zabiegów ma ograniczony
charakter ze względu na obawy przed ewentualnymi
powikłaniami. Z analizy naszych danych wyraźnie wynika, że osoby z dłuższym doświadczeniem
chirurgicznym, które wykonywały operacje z dojść
tzw. zewnętrznych (klasycznych), łatwiej poszerzały
zakres zabiegów endoskopowych. Natomiast osoby
zaczynające doświadczenie zabiegowe, często ograniczały ingerencję chirurgiczną do infundibulotomii
czy ethmoidectomii przedniej. W miarę upływu lat
zakres operacji określanych jako pansinus – otwarcie
wszystkich zatok, ulegał zwiększeniu.
Wdrażając nową technikę leczenia należy zawsze pamiętać o grożących powikłaniach. Również
w naszej grupie chorych stwierdziliśmy powikłania
o różnym stopniu ciężkości. W dwóch przypadkach o najcięższym nasileniu rozpoznano krwiak
zewnątrzoponowy. Kolejne powikłania to odma
oczodołowa u 25 chorych, płynotok w 5 przypadkach. Chcemy podkreślić, że powikłania zdarzają się z różną częstotliwością, ale błędem jest ich
nierozpoznanie i niewdrożenie leczenia. Ośrodek,
który nie potrafi zaopatrzyć powikłania, nie może
wprowadzać tej techniki leczenia, gdyż może się to
zakończyć zejściem śmiertelnym chorego lub jego
stałym kalectwem [20].
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Doświadczenia w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych
Chirurgia FESS powinna być techniką minimalnie
inwazyjną i to nie w rozumieniu zakresu naszych
działań, ale sposobu operowania. Narzędzia powinny
być delikatne, ale ostre i tnące, a nie szarpiące tkankę.
Toaleta jamy nosowej po zabiegu operacyjnym ma
ogromne znaczenie, gdyż zabieg stanowi około 50%
sukcesu.
W opinii chorych, którzy przebyli operację zatok
z dojścia zewnętrznego lub polipektomię w znieczuleniu miejscowym, zabieg FEES nawet powtarzany
stanowi nieporównywalnie większy komfort.
PIŚMIENNICTWO
1. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis.
Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3.
2. Cohen NA, Kenedy DW. Endoscopic sinus surgery: where we
are-and where we’re going”. Current Opinion in Otolaryngology
& Head and NECK Surgery 2005, 13: 32–38.
3. Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. Impact of rhinosinusitis in
health care delivery: the Quebec experience. J Otolaryngol
2001; 30(2), 93–97.
4. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group 2007. Rhinol Suppl 2007;
(20): 1–136.
5. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. The health
and productivity cost burden of the „top10“ physical and mental
health conditions affecting six large US employers in 1999. J
Occup Environ Med 2003; 45(1): 5–14.
6. Golusinski W, Waśniewska E, Kulczyński B. Endoscopic
reconstruction of the anterior skull base in cerebrospinal
rhinorrhea. Otolaryngol Pol 2003; 57(1):75–79.
7. Golusinski W, Szmeja Z, Gradzki J, Pruszewicz M, Stajgis M.
Diagnostic value of computer tomography of paranasal sinuses
in qualifying for functional endoscopic sinus surgery(FESS)
Otolaryngol Pol 1994; 48(6): 521–526.
8. Kaliner MA, Osguthore JD, Fireman P. i wsp. Sinusitis: bench to
bedside. Current findings, future directions. Otolaryngol Head
Neck Surg 1997; 116: 1–20.
9. Kennedy DW i wsp. Functional endoscopic sinus surgery –
theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985, 111:
576–582.(2)
10. Levin HL, May M. Endoscopic sinus surgery. Thieme Medical
Publisher, New York, 1993. (3)
11. Ling FT, Kountakis SE. Important clinical symptoms in patients
undergoing functional Endoscopic Sinus Surgery for chronic
rhinosinusitis. The Laryngoscope 2007, 117:1090–1093.
12. Lund VJ i wsp, Quantification for staging sinusitis. Ann Otol
Rhinol. Laryngol.1995, 104,10, cz.2, suppl.167: 17–21.(5)
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
13. Messerklinger W. Über die drainage der menschlichen
Nasennebenhöhlen unter normalen und pathologischen
Bedingungen” 1. Mitteilung. Mschr. Ohrenheilkunde 1966;
101: 56–58.
14. Messerklinger W. „Über die drainage der menschlichen
Nasennebenhöhlen unter normalen und pathologischen
Bedingungen” 2.Mitteilung. Mschr. Ohrenheilkunde 1966,
101, 313–326.
15. Mroczkowski E, Wielgosz R. Mikrochirurgia 1997,”Script”
Warszawa.
16. Murphy MP, Fishman P, Short SO, Sullivan SD, Yueh B, Weymuller
EA Jr: Health care utilization and cost among adults with chronic
rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization.
Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:367–376.
17. Naumann H. Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis
und Sinusitis. Proc. Of the VIII Int. Congress of ORL, 1965,Experta
Medica, Amsterdam, 1965. (1)
18. Närkiö-Mäkela M, Qvarnberg Y. Endoscopic sinus surgery or
Caldwell-Luc operation in the treatment of chronic and recurrent
maxillary sinusitis. Acte Otolaryngologica 1997; suppl. 529:
177–180.
19. Penttilä MA, Rautiainen MEP, Pukander JS, Karma PH. Endoscopic
versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis:
Comparison of symptoms at one-year follow up. Rhinology
1994, 32, 161–165.
20. Schloser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical
review and surgical considerations. Laryngoscope 2004; 114:
255–265.
21. Stammberger H, Zinreich SJ, Kopp W, Kennedy DW et al. Zur
operativen Behandlung der chronisch-rezidivierenden Sinusitis.
Caldwell-Luc versus functionelle endoskopische Technik.HNO
35:93–105.
22. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. B.C.
Decker, Philadelphia 1991.
23. Szyfter W, Wróbel M, Liebert W, Borucki Ł. Sphenoid sinus
surgery. Otolaryngol Pol. 2005;59(2):189–194.
24. Wolfe SG,Schlosser RJ, Bolger WE et al: Endoscopic and
endoscopeassisted resections of inverted sinonasal papillomas.
Head and Neck Surg 2004; 103:174–179.
Adres autora:
Witold Szyfter
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel. (061) 86 91 387
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 21.12.2007 r.
169