full pdf version

Wasilewska
Alergia
Astma
E Immunologia
i wsp. Zespó³2007,
pseudoastmatyczny
12(1): 51-54 spowodowany zatorowoœci¹ p³ucn¹ ...
51
Zespó³ pseudoastmatyczny spowodowany zatorowoœci¹
p³ucn¹ u 14-letniego ch³opca z czerwienic¹ prawdziw¹
Pseudoasthmatic syndrome due to pulmonary embolism in 14-yr. boy
with purpura vera
ELIZA WASILEWSKA 1/, BARBARA KACZOROWSKA-HAÆ 2/, MACIEJ NIEDWIEDZKI 2/, MA£GORZATA ZABOROWSKA-SO£TYS 2/,
GRZEGORZ MINCEWICZ 1/, ANNA BALCERSKA 2/
1/
2/
Poradnia Alergologiczna Kliniki Alergologii ACK SPSK nr 1 AM w Gdañsku
Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii ACK SPSK nr1 AM w Gdañsku
Streszczenie
Summary
Przestawiono historiê choroby 14-letniego chorego na czerwienicê
prawdziw¹ (leczonego upustami krwi i lekami przeciwkrzepliwymi),
u którego pojawi³y siê kaszel, dusznoœæ, szybkie mêczenie. U ch³opca
rozpoznano astmê oskrzelow¹ i leczono lekami wziewnymi (β-2
mimetyki, sterydy), nie osi¹gaj¹c poprawy klinicznej. Ze wzglêdu na
nawracaj¹cy charakter dolegliwoœci wykonywano kilkukrotnie badanie
spirometryczne oraz tomografiê komputerow¹ p³uc wysokiej
rozdzielczoœci, dyfuzjê objêtoœciow¹ p³uc, nie stwierdzaj¹c odchyleñ
od normy. Badanie scyntygrafii perfuzyjnej wykaza³o obecnoœæ
licznych ubytków mi¹¿szu p³ucnego œwiadcz¹ce o mnogich ogniskach
mikrozatorowoœci. Wysokie stê¿enie D-dimer (>2000mg/ml)
potwierdzi³o rozpoznanie zatorowoœci p³ucnej. Po do³¹czeniu do
leczenia przeciwkrzepliwego – fibrynolitycznego uzyskano poprawê
stanu klinicznego pacjenta i normalizacjê wyników badañ. U pacjenta
wykryto tak¿e niedobór bia³ka S. Opisany przypadek œwiadczy o tym,
¿e u dzieci z czynnikami ryzyka rozwoju choroby zakrzepowej nale¿y
uwzglêdniæ w diagnostyce ró¿nicowej dusznoœci i kaszlu inne, rzadko
wystêpuj¹ce choroby wieku rozwojowego, w tym zatorowoœæ p³ucn¹.
The authors present a case of 14-years old boy with purpura vera
who developed cough and dyspnoea after 3 months of hydroxyurea
therapy. His treatment for asthma bronchiale with nebulised β-2 mimetic,
steroide was unsuccessful. Chest HRCT scans, DLCO and spirometry
results were normal. Perfusion scintigraphy showed extensive
perfusion defects. High level of D-dimer (>2000 mg/ml) confirmed
pulmonary embolism. Anticoagulant therapy with heparin and fibrinolytic
agent (alteplase) was used with success. The patient was also shown
to be deficient in protein S. The demonstrated case proves that
pulmonary embolism should be considered during diagnosing as
a discriminating factor in addition to such pathological respiratory
symptoms as dyspnoea and cough, especially in patients with highrisk factors (hypercoagulable state, venous thrombosis, central
venous catheters).
Key words: pulmonary embolism, pseudoasthmatic syndrome,
protein S deficiency, children, purpura vera
S³owa kluczowe: zatorowoœæ p³ucna, zespó³ pseudoastmatyczny,
niedobór bia³ka S, dzieci, czerwienica prawdziwa
© Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 51-54
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/aai
Eliza Wasilewska
Poradnia Alergologiczna Kliniki Alergologii AM
ul. Dêbinki 7, 80-292 Gdañsk, tel. (58) 349 26 11, fax (58) 349 13 22
e-mail: [email protected]
Nades³ano: 20.09.2006
Zakwalifikowano do druku: 25.01.2007
Astma oskrzelowa jest najczêstsz¹ chorob¹ przewlek³¹ uk³adu oddechowego u dzieci. Badania epidemiologiczne wykaza³y, ¿e cierpi na ni¹ oko³o 8% populacji dzieciêcej w Polsce [1].
Czêste wystêpowanie astmy powoduje mo¿liwoœæ
powstania pomy³ek diagnostycznych, wskutek zaniechania diagnostyki ró¿nicowej nawracaj¹cych dusznoœci czy
przewlek³ego kaszlu. W literaturze opisano pacjentów,
leczonych omy³kowo z powodu astmy oskrzelowej, u których przyczyn¹ patologicznych objawów ze strony uk³adu oddechowego ostatecznie okaza³a siê: achalazja prze³yku [2], wada naczyniowa [3], proces rozrostowy w œródpiersiu [4,5,6] czy choroba refluksowa ¿o³¹dka [7].
Celem pracy jest prezentacja przypadku 14-letniego
chorego na czerwienicê prawdziw¹, u którego objawy ze
strony uk³adu oddechowego – przewlek³y kaszel, dusznoœæ – zinterpretowane pocz¹tkowo jako astma oskrzelowa, spowodowane by³y zatorowoœci¹ p³ucn¹.
Opis przypadku
14-letni ch³opiec z ci¹¿y i porodu prawid³owego.
W okresie niemowlêcym wystêpowa³y objawy skazy bia³kowej, z powodu której wymaga³ diety eliminacyjnej (nutramigen). Reagowa³ zmianami skórnymi (wysypki) do
3 r.¿. po spo¿yciu jaj, czekolady. Od 1-10 r.¿. chorowa³ na
nawracaj¹ce zapalenie oskrzeli (2 x rok), po 11 r.¿. infekcje
52
by³y sporadyczne. Wywiad rodzinny w kierunku chorób
atopowych – ujemny. Dotychczasowy rozwój psychomotoryczny dziecka przebiega³ prawid³owo.
W 13 r.¿. (kwiecieñ 2004) wyst¹pi³y: trudnoœci w koncentracji, nasilona mêczliwoœæ, bóle g³owy oraz okresowo zaburzenia równowagi. Dolegliwoœci te wystêpowa³y
przez oko³o 2 miesi¹ce i mia³y zwi¹zek z silnym urazem
g³owy. W trakcie wykonywanych badañ diagnostycznych
stwierdzono poziom hemoglobiny i p³ytek znacznie przewy¿szaj¹cy normê. Wyniki te by³y powodem hospitalizacji w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdañsku.
Na podstawie wywiadu, odchyleñ w badaniu fizykalnym (karminowe zabarwienie œluzówek, splenomegalia)
oraz podstawowych badañ laboratoryjnychHgb 19.0 g/
dl, RBC 8.7 T/l, HCT 62%, PLT 730 G/l, WBC 5,3 G/l) –
rozpoznano nadkrwistoϾ.
Przeprowadzone badania dodatkowe pozwoli³y na
wykluczenie wtórnych przyczyn nadkrwistoœci. Spe³nienie kryteriów diagnostycznych wg American Polycythaemia Vera Study Group (trzech z grupy A i trzech z grupy B) oraz stwierdzenie w hodowli in vitro obecnoœci
komórek progenitorowych uk³adu czerwonokrwinkowego tworz¹cych kolonie erytroidalne by³y podstaw¹ rozpoznania czerwienicy prawdziwej [8].
Badania obrazowe(scyntygrafia p³uc, rezonans magnetyczny mózgowia, echokardiografia serca) nie wykaza³y odchyleñ od normy.
W leczeniu zastosowano krwioupusty, hydroksykarbamid i tromboreductin, uzyskuj¹c remisjê kliniczn¹ i stabilizacjê parametrów hematologicznych dziecka.
Po 3 miesi¹cach od rozpoznania czerwienicy prawdziwej, u pacjenta wyst¹pi³a mêczliwoœæ, kaszel, incydenty
dusznoœci (po wysi³ku i w godzinach nocnych) oraz œwiszcz¹cego oddechu. W badaniu fizykalnym nie stwierdzano
odchyleñ od normy. W morfologii krwi z odchyleñ od normy stwierdzono podwy¿szony poziom p³ytek (610 G/l).
Badanie spirometryczne nie wykaza³o odchyleñ od normy.
Stan ogólny pacjenta by³ na tyle dobry, ¿e pomimo
dolegliwoœci, wyjecha³ na wakacje. Jednak¿e ze wzglêdu
na zaostrzenie wystêpuj¹cych od 4 tygodni objawów (kaszel i dusznoœæ powysi³kowa), pacjent kilkukrotnie zg³asza³ siê do lekarza w miejscu pobytu, który ostatecznie
rozpozna³ astmê oskrzelow¹ i w³¹czy³ do leczenia leki
wziewne (serevent 2x50mg, flixotide2x250mg). Terapia
kontynuowana by³a przez 2 miesi¹ce bez efektu klinicznego.
Z powodu nasilaj¹cych siê objawów, s³abo odpowiadaj¹cych na zastosowane leczenie, chory zg³osi³ siê do
Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii
(gdzie by³ konsultowany przez alergologa celem weryfikacji rozpoznania i leczenia astmy oskrzelowej). Badanie
fizykalne: pacjent w stanie ogólnym œrednim, s³yszalne
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 51-54
œwisty u podstawy p³uc, czêste napady kaszlu oraz dusznoœæ po niewielkim wysi³ku. Badania biochemiczne: gazometria, parametry gospodarki wodno-elektrolitowej oraz
stanu zapalnego (OB, CRP<3, rozmaz krwi) by³y w zakresie wartoœci referencyjnych, a z odchyleñ od normy
stwierdzono jedynie w morfologii krwi podwy¿szony poziom p³ytek (560G/l).
Badanie spirometryczne (FEV1 – 102% WN, VC max
– 106%WN, FEV1%/ VC max – 95, FEF 25/75 91%WN)
by³o prawid³owe, test odwracalnoœci skurczu oskrzeli –
ujemny, zdolnoœæ dyfuzyjna tlenku wêgla – (DLCO SB –
87% WN), obraz radiologiczny i tomokomputerowy p³uc
wysokiej rozdzielczoœci – prawid³owy. Wykonano scyntygrafiê perfuzyjn¹ p³uc, która wykaza³a liczne pola deficytów perfuzji w obu p³ucach po³o¿one g³ównie obwodowo, przemawiaj¹ce za rozpoznaniem mikrozatorowoœci
p³ucnej (ryc. 1, 2).
1.
2.
Ryc. 1 i 2. Scyntygrafia perfuzyjna: liczne pola deficytów perfuzji,
po³o¿one g³ównie obwodowo
Wasilewska E i wsp. Zespó³ pseudoastmatyczny spowodowany zatorowoœci¹ p³ucn¹ ...
3.
53
W zwi¹zku z powy¿szym wypisano ch³opca do domu
z zaleceniem sta³ego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych (acenokumarol) i dalszej opieki w Klinice Hematologii Dzieciêcej ze wzglêdu na chorobê zasadnicz¹,
wymagaj¹c¹ sta³ej poda¿y cytostatyków.
Dyskusja
Przedstawiono przypadek 14-letniego chorego na czerwienic¹ prawdziw¹, w przebiegu której wyst¹pi³a zatorowoœæ p³ucna.
Czerwienica prawdziwa (policythaemia vera) jest
rzadko wystêpuj¹cym schorzeniem (4-16 nowych przypadków na milion osób doros³ych, u dzieci opisywano pojedyncze przypadki), w którym dochodzi do klonalnej proliferacji prekursorów erytrocytów, leukocytów oraz p³ytek krwi w szpiku. Nastêpstwem zwiêkszenia liczby sk³adników morfotycznych surowicy krwi jest jej nadmierna
lepkoœæ, ze zwiêkszon¹ predyspozycj¹ do choroby zakrzepowej [8]. Z powodu rzadkiego wystêpowania, niewiele
wiadomo o przebiegu naturalnym czerwienicy prawdzi4. wej, zw³aszcza u dzieci i m³odzie¿y. Wg danych Gruppo
Italiano Studio Policytemia spoœród 1213 wszystkich
analizowanych pacjentów z czerwienic¹ prawdziw¹, u 41%
wyst¹pi³y powik³ania zatorowo-zakrzepowe, a 3% zmar³o wskutek zatoru têtnicy p³ucnej [9].
Pomimo wysokiego ryzyka powik³añ zatorowych zwi¹zanych z czerwienic¹ prawdziw¹, prawid³owe ich rozpoznanie, zw³aszcza zatorowoœci p³ucnej, u dziecka jest trudne. Analiza sekcyjna wykaza³a, ¿e nawet je¿eli u pacjenta obecne by³y typowe objawy kliniczne (dusznoœæ, tachypnoe, kaszel) oraz czynniki ryzyka, zatorowoœæ p³ucn¹ rozpoznawano przy¿yciowo jedynie w 1/3 przypadków
[10].
Jedn¹ z przyczyn powoduj¹cych trudnoœci w rozpoznaniu ZP u dzieci jest ró¿norodnoœæ i zmienne nasilenie
Ryc. 3 i 4 Kontrolna scyntygrafia perfuzyjna po 4 miesi¹cach:
objawów klinicznych [11,12,13]. Wiadomo, ¿e zatorowoœæ
cechy niemal ca³kowitej reperfuzji, pozosta³ ma³y deficyt perfup³ucna mo¿e manifestowaæ siê jako stan nag³y, ostry, ale
zji w szczycie i partiach przednich p³uca lewego
te¿ przebiegaæ mniej charakterystycznie, przewlekle ze
Podwy¿szone stê¿enie D-dimer (>2000 µg/ml) potwier- znikomymi objawami klinicznymi. W przypadku masywdzi³o rozpoznanie zatorowoœci p³ucnej. Badanie ECHO ser- nego zatoru, gwa³towny przebieg z dusznoœci¹, bólami
ca by³o prawid³owe. W leczeniu zastosowano Actilyse (50 w klatce piersiowej, nasilonym kaszlem, mog¹cy dopromg/24 h) oraz Clexane 2x0,6 ml od nastêpnej doby terapii, wadziæ do niewydolnoœci kr¹¿eniowo-oddechowej, wyprzez kolejne 10 dni. Uzyskano szybk¹ poprawê stanu kli- musza niejako szybk¹ diagnostykê i postawienie prawinicznego, ust¹pienie dolegliwoœci, przede wszystkim dusz- d³owego rozpoznania. Z drugiej strony, szczególnie u panoœci i ³atwej mêczliwoœci. W kontrolnej scyntygrafii p³uc, cjentów z mikrozatorowoœci¹, gdy zaburzenia hemodynawykonanej po 4 miesi¹cach, stwierdzono prawie ca³kowit¹ miczne obecne s¹ w niewielkim nasileniu, b¹dŸ czêsto
reperfuzjê przep³ywu p³ucnego krwi (ryc. 2, 3). Po rozpo- przebieg jest bezobjawowy istnieje ryzyko, ¿e prawid³oznaniu zatorowoœci p³ucnej wykonano dodatkowe badania we rozpoznanie ustalone zostanie z opóŸnieniem lub przyw kierunku trombofilii (przeciwcia³a antykardiolipinowe, padkowo, wówczas gdy nast¹pi³y ju¿ powik³ania (nadciantykoagulat toczniowy – wynik by³ ujemny, wskaŸnik œnienie p³ucne).
APCR (activated protein C resistance РopornoϾ na
Wystêpuj¹ca u dzieci wiêksza rezerwa kr¹¿eniowoaktywowane bia³ko C) 2,09j – wartoœæ prawid³owa, stê¿e- oddechowa, mo¿e zmniejszaæ nastêpstwa hemodynamicznie bia³ka C – 123%, bia³ka S – 41%, 32%, 39% – kilku- ne zatoru tak skutecznie, ¿e objawy kliniczne mog¹ zokrotne oznaczenia, zakres wartoœci referencyjnych 60- staæ przypisane innym chorobom uk³adu oddechowego np.
120%, aparat firmy Behring BCF).
o pod³o¿u infekcyjnym. P¹gowska-Klimek opisa³a histo-
54
riê choroby 5-letniego dziecka z zespo³em nerczycowym,
u którego kaszel i dusznoœæ uznano za objawy infekcji
dolnych dróg oddechowych [14]. Pogarszanie stanu pacjenta, pomimo stosowanej antybiotykoterapii, sk³oni³ do
weryfikacji diagnozy i ustalenia prawid³owego rozpoznana zatorowoœci p³ucnej. Pomimo w³¹czonego leczenia
przeciwkrzepliwego i trombolitycznego pacjent zmar³.
Równie¿ jako nawracaj¹ce infekcje dróg oddechowych
interpretowano przewlek³y kaszel u 21-miesiêcznego
dziecka z zastawk¹ Pudenza za³o¿on¹ w przebiegu wodog³owia. Dopiero stwierdzenie nadciœnienia p³ucnego
sk³oni³o do poszukiwania jego przyczyn i w efekcie do
rozpoznania przewlek³ej i nawracaj¹cej zatorowoœci p³ucnej [15]. Ciekawy przypadek 11-letniej dziewczynki,
u której po przebyciu ospy wietrznej, wyst¹pi³a dusznoœæ
i kaszel zosta³ opisany przez Padmakur [16]. Przyczyn¹
tych objawów, pocz¹tkowo traktowanych jako powik³anie infekcyjne ospy, okaza³a siê zatorowoœæ p³ucna, z towarzysz¹cym zespo³em antyfosfolipidowym.
U opisanego przez nas pacjenta zwiêkszon¹ mêczliwoœæ, nawracaj¹ce ataki dusznoœci i kaszlu, zinterpretowano pocz¹tkowo jako objawy astmy oskrzelowej.
W praktyce pediatrycznej objawy, takie jak: kaszel, dusznoœæ i œwiszcz¹cy oddech, po wykluczeniu najczêstszej
przyczyny – infekcji uk³adu oddechowego – kojarzone s¹
bowiem czêœciej z zespo³ami obturacyjnymi ni¿ z zatorowoœci¹ p³ucn¹. OpóŸnieniu rozpoznania sprzyja³ tak¿e fakt,
¿e ch³opiec pomimo okresowych dolegliwoœci ze strony
uk³adu oddechowego by³ w stanie ogólnym dobrym. Dopiero brak skutecznoœci leczenia przeciwastmatycznego
sk³oni³ do podjêcia diagnostyki ró¿nicowej i ostatecznie
ustalenia prawid³owego rozpoznania zatorowoœci p³ucnej.
W dostêpnej literaturze (zasoby internetowe – baza Me-
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 51-54
dline i Polska Bibliografia Lekarska) nie znaleziono opisu
przypadku omy³kowego rozpoznania zatorowoœci p³ucnej
jako astmy oskrzelowej.
Po rozpoznaniu zatorowoœci p³ucnej u naszego pacjenta wykonano badania w kierunku trombofilii, które wykaza³y niedobór bia³ka S. Deficyt bia³ka S, obok opornoœci
na aktywowane bia³ko C oraz niedoboru bia³ka C nale¿y
do najczêstszych wrodzonych trombofilii [17]. Defekt ten
dziedziczony homozygotycznie powoduje obumarcie p³odu b¹dŸ ciê¿k¹ piorunuj¹c¹ plamicê u noworodków, natomiast u osobników heterozygotycznych predyspozycjê do
wyst¹pienia powik³añ zakrzepowo-zatorowych, które
ujawniaj¹ siê w póŸniejszym wieku. U co czwartego pacjenta z niedoborem bia³ka S po 20 r.¿. wyst¹pi zakrzepica ¿y³ powierzchownych lub g³êbokich koñczyn dolnych,
rzadziej ¿y³ g³owy, nerek czy zator têtnicy p³ucnej [17,18].
Nale¿y podkreœliæ, ¿e wyst¹pienie choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci oznacza, ¿e obecne s¹ dodatkowe
czynniki ryzyka, wœród których najczêœciej wymieniana
jest: obecnoœæ centralnych cewników ¿ylnych, trombofilii
wrodzonych i nabytych (choroba nowotworowa, autoimmunologiczna, zespó³ uogólnionej reakcji zapalnej, zespó³
antyfosfolipidowy) [11,12,13]. Zatorowoœæ p³ucna w opisanym przypadku wyst¹pi³a u 14-letniego ch³opca, u którego wspó³wystêpowa³y dwa czynniki ryzyka – czerwienica prawdziwa i niedobór bia³ka S.
Opisany przypadek œwiadczy o tym, ¿e w szczególnych wypadkach, u dzieci z czynnikami ryzyka rozwoju
choroby zakrzepowej nale¿y uwzglêdniæ w diagnostyce
ró¿nicowej dusznoœci, kaszlu, tak¿e inne rzadko wystêpuj¹ce choroby w wieku rozwojowym, w tym zatorowoœæ
p³ucn¹.
Piœmiennictwo
1. Ma³olepszy J i wsp. Wystêpowanie chorób alergicznych w Polsce.
Alergia Astma Immunologia. 2000; 5 (Supl. 2): 163-169.
2. Mincewicz G, Wasilewska E, Aloszko A i wsp. Zespó³ pseudoastmatyczny spowodowany achalazj¹ prze³yku u 19-letniej
kobiety. Pol Merk Lek. 2004; 17: 483-485.
3. Woods RK, Sharp RJ, Holcomb III GW i wsp. Vascular anomalies
and tracheoesophageal compression: a single institution’s 25-year
experience. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 434-9.
4. Ankermann T, Claviez A, Suttorp M. Mediastinal tumor in
children initially misdiagnosed and treated as bronchial athma.
Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: 613-616.
5. Heath J Leukemia presenting as respiratory distress in child
with asthma. J Pediatr Child Health. 2001; 37: 397-399.
6. Barbato A, Panizzolo C, Landi L i wsp. Astma-like syndrome in
a teenager Pediatr Allergy Immunol. 2003; 14: 412-413.
7. Sontag SJ. Gastroaesophageal reflux disease and asthma. J Clin
Gastroenterol. 2000; 30: 9-30.
8. Karlovics R, Prchal J. Congenital and inherited polycythemia.
Current Opin in Pediatrics. 2000; 12: 29-34.
9. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polycythemia vera: The
natural history of 1213 patients followed for 20 years. Ann
Intern Med. 1995; 123: 656-664.
10. David M, Andrew M Venous thromboembolic complications in
children. J Pediatr. 1993; 123: 337-346.
11. Andrew A, Dawid M, Adams M i wsp. Venous thromboembolic
complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian
Registry of VTE. Blood. 1994; 83: 1251-7.
12. Babyn PS, Gahunia HK, Massicotte P Pulmonary
thromboembolism in children Pediatr Radiol. 2005; 35: 258-74.
13. Van Ommen CH, Peters M Acute pulmonary embolism in
childhood. Thromb Res. 2006; 28: 205-211.
14. P¹gowska-Klimek I, Krajewski W. Zatorowoœæ p³ucna u dzieci.
Med Intens Rat. 2002; 5: 129-136.
15. Kuciñska B, Wróblewska-Ka³u¿ewska M, Szymczyk T.
Mikrozatorowoœæ p³ucna po wszczepieniu uk³adu drenuj¹cego
wodog³owie do prawego przedsionka. Ped Pol. 1999; 2: 167170.
16. Padmakumar B, Sun J, Satchithananthan G, i wsp. Deep venous
thrombosis and pulmonary embolism following chickenpox. Ann
Trop Paediatr. 2004; 24: 271-4.
17. Tromene D, Simoni P, Praudoni P i wsp The incidence of venous
thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort
study. Blood. 2002; 100: 2403-2405.
18. Chan AK, Deveber G, Monagle P i wsp. Venous thrombosis in
children. J Thromb Haemost. 2003; 1: 1443-1455.