ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ-1

Nazwa i adres pracodawcy,
w którego zakładzie pracy
stwierdzono chorobę zawodową
ZAWIADOMIENIE O
SKUTKACH CHOROBY
ZAWODOWEJ
Numer decyzji o stwierdzeniu
choroby zawodowej
Województwo
.............................................
Data decyzji o stwierdzeniu
choroby zawodowej
.......................................................
Numer identyfikacyjnyREGON pracodawcy
Adresat:
1) Centralny Rejestr Chorób
Zawodowych, Instytut Medycyny
Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera
w Łodzi
2) Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny
w …………………….....................
Przed wypełnieniem przeczytać
objaśnienie na odwrocie Wysłać
bez pisma przewodniego
NIE WYPEŁNIAĆ
1. .......................................................... 2. .................................... 3. ..............................
imię i nazwisko chorego
płeć
data urodzenia
0.
4. ......................................................................................................................................
adres chorego
5. ......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
pełne rozpoznanie choroby zawodowej
- pozycja w wykazie chorób zawodowych ......................................................................
6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy
NIE/TAK* na ile dni ............................
7. Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby/czasowo
przeniesiono na inne stanowisko pracy/:
NIE/TAK* na ile dni .............................
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu
NIE/TAK* w wysokości ....................%
8a. wypłacono jednorazowe odszkodowanie
NIE/TAK*
8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego
uszczerbku na zdrowiu spowodowane chorobą zawodową
NIE/TAK*
9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej* niezdolności do pracy
spowodowanej skutkami choroby zawodowej
NIE/TAK*
9a. Przyznano rentę szkoleniową
NIE/TAK*, na okres ......................... miesięcy
9b. Przyznano rentę okresową
NIE/TAK*, na okres ......................... miesięcy
9c. Przyznano rentę stałą
NIE/TAK*
10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta/rencisty/bezrobotnego ...*
NIE/TAK*
.......................................................
data
......................................................
podpis
* Niepotrzebne skreślić
4.