karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
(zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla
dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania ze zmianami wynikającymi z Rozporządzenia MEN
z dn. 9 grudnia 2009 r.; Dz.U. 2009 nr 218 poz. 1696)
I. INFORMACJE ORGANIZATORA
(pieczęć organizatora
wypoczynku)
O WYPOCZYNKU.
1. Forma wypoczynku: obóz pod namiotami.
2. Miejsce: Baza Obozowa Chorągwi Gdańskiej ZHP „Nasiczne”, Lutowiska
38-713 Lutowiska, woj. podkarpackie
3. Czas trwania: od 27 lipca do 15 sierpnia 2015 r.
Gdynia, 28 lutego 2015 r.
............................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK.
1. Imię i nazwisko dziecka: ...................................................................................................... .
2. Data, miejsce urodzenia: ...........................................................; PESEL: ........................... .
3. Adres zamieszkania: ............................................................................................................. ;
telefon: ................................ . 4. Nazwa i adres szkoły: ............................................................
..............................................................................; klasa: .......................... . 5. Adres rodziców
(opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku: ...........................................................
..............................................................; telefon: ............................... .
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 990 zł, słownie:
dziewięćset dziewięćdziesiąt złotych, na podane poniżej konto organizatora w
wyznaczonych terminach.
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Konto NKIH „Leśna Szkółka”: Bank Alior, oddział w Gdyni, ul. Abrahama 46 A-B, 81-395
Gdynia, nr konta: 87 2490 0005 0000 4500 2981 8164. Tytuł przelewu koniecznie w
następującym formacie: OBÓZ 2015, NR DRUŻYNY, NAZWISKO I IMIĘ WPŁACAJĄCEGO,
KOLEJNA RATA (np.: OBÓZ 2015, 3, KOWALSKI JAN, I RATA).
Terminy wpłat:
Do dnia 15 maja 2015 r. I ratę w wysokości 450 zł;
Do dnia 15 czerwca 2015 r. II ratę w wysokości 540 zł.
UWAGA! W przypadku przekroczenia terminu wpłaty danej raty, należy do jej wysokości doliczyć opłatę
dodatkową (30 zł). W przypadku nieuiszczenia całości opłaty za obóz do dnia 15 czerwca 2015 r., dziecko nie
będzie rozpatrywane jako uczestnik obozu!
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA.
1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka:




częste bóle brzucha
częste bóle głowy
przewlekły kaszel
moczenie nocne




krwotoki z nosa
ataki duszności
częste wymioty
bóle stawów
zaburzenia równowagi
szybkie męczenie się
lęki nocne
drgawki z utratą przytomności




 omdlenia
 cukrzyca
 padaczka
2. Inne dolegliwości: ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Czy dziecko ma uczulenia:
nie /
tak – na co: ...............................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Jak dziecko znosi podróż samochodem:
5. Czy dziecko nosi okulary:
nie /
tak,
6. Czy dziecko przyjmuje stale lekarstwa:
dobrze /
źle?
aparat ortodontyczny:
nie /
nie /
tak?
tak, jakie, dawki oraz inne uwagi o
stanie dziecka: ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku. Oświadczam, że w
razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operacje.
..............................................
.............................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. UDZIAŁ W MSZACH NIEDZIELNYCH.
Czy dziecko ma brać udział w mszach niedzielnych:
nie /
tak?
V. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH.
Szczepienia ochronne (musi być podany rok – nie wystarczy adnotacja „zgodnie z
kalendarzem szczepień”!):
tężec: ..............
..............................................
(miejscowość, data)
dur: ..............
błonica: ..............
.............................................................
(podpis lekarza, pielęgniarki, ojca, matki lub opiekuna)
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun).
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA.
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie pod namiotami za odpłatnością
w wysokości: ................................ zł, słownie .................................................................... .
2. Odmówić skierowania dziecka na obóz pod namiotami, ze względu na: .............................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU.
Dziecko przebywało na obozie pod namiotami w Bazie Obozowej Chorągwi Gdańskiej ZHP
„Nasiczne”, w Lutowiskach 38-713 od dnia ................... do dnia ................ .................. r.
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.).
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej
opiekę medyczną podczas wypoczynku)
X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
XI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, V i
VI karty kwalifikacyjnej oraz we wniosku / zgłoszeniu w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
..............................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
WNIOSEK / ZGŁOSZENIE
Zgłaszamy ..................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka, numer PESEL i miejsce urodzenia)
ucznia...........................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły, do której dziecko uczęszcza)
My niżej podpisani wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w obozie pod namiotami w
Bazie Obozowej Chorągwi Gdańskiej ZHP „Nasiczne”, w Lutowiskach 38-713
(organizatorem obozu jest NKIH „Leśna Szkółka” im. Henryka Wieczorkiewicza).
Jednocześnie oświadczamy, iż stan zdrowia naszego dziecka pozwala na udział w tej
formie wypoczynku.
Ojciec
Matka
..............................................................
..............................................................
(numer PESEL)
(numer PESEL)
..............................................................
..............................................................
(imię, nazwisko, czytelny podpis)
(imię, nazwisko, czytelny podpis)
Zgodnie z art. 93, 97 i 146 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego wyrażamy zgodę na
sprawowanie opieki nad moim/naszym dzieckiem w okresie pobytu przez osobę posiadającą
odpowiednie przygotowanie zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dnia 21.01.1997 oraz
Zarządzeniem Nr 18 MEN z dnia 29.09.1997 poz. 40.
Podstawa prawna §2 ust. 1 pkt. 6 Dz.U. Nr 101 poz. 1095 z dnia 12.09.2001 w sprawie
szczegółowych zasad i warunków prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacyjnoruchowej oraz §8 Rozporządzenia MENiS z dnia 8.11.2001 w sprawie warunków i sposobu
organizowania przez publiczne przedszkola szkoły i placówki krajoznawcze i turystyczne.
Zgodnie z prawem możemy oddać pod opiekę dziecko tylko rodzicom, którzy podpisali
się na wniosku. Osobę taką uważamy za prawnego opiekuna, natomiast osobę
niepodpisaną musimy traktować jako pozbawioną praw rodzicielskich. Aby wydać
dziecko innej osobie potrzebujemy pisemnej zgody osoby podpisanej w zgłoszeniu.
MIEJSCE NA DODATKOWE INFORMACJE (wypełnia organizator wypoczynku)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
INFORMACJE DLA RODZICÓW UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU
1. Uzupełnienie kart kwalifikacyjnych uczestnika wypoczynku.
Prosimy o staranne i czytelne uzupełnienie poszczególnych części karty (tych na ciemniejszym tle). Jest
to kluczowy dokument – zarówno dla Państwa, jak i dla nas, organizatorów wypoczynku. Zapisy
umieszczone na karcie są wymagane obowiązującymi przepisami.
W miejscach na to przeznaczonych wystarczy podpis tylko jednego z rodziców / opiekunów.
W części dotyczącej udziału w mszach niedzielnych mowa jest o nabożeństwach Kościoła
katolickiego obrządku rzymskiego. W przypadku zaznaczenia pozycji „tak”, dziecko obligatoryjnie
weźmie udział w mszy, a wskazanie odpowiedzi przeczącej skutkować będzie pozostaniem
uczestnika wypoczynku w obozie pod opieką części kadry wyjazdu. WAŻNE! W chwili obecnej nie
jesteśmy w stanie zapewnić Państwu, że uczestnicy obozu będą mieli możliwość uczestniczenia w
nabożeństwie! Zależy to od dobrej woli kapłanów najbliższej obsadzonej parafii, gdyż z uwagi na
dzielącą ją od miejsca obozu odległość, niemożliwością jest dotarcie uczestników do świątyni.
Szczególną uwagę prosimy zwrócić na część dotyczącą zdrowia Państwa dziecka!
Informację o szczepieniach może podać rodzic / opiekun dziecka – nie jest konieczna wizyta u
lekarza lub pielęgniarki! Należy zarazem pamiętać, że na karcie trzeba wpisać datę roczną każdego
ze szczepień.
Niezwykle istotne jest uzupełnienie wniosku / zgłoszenia! Zgodnie z obowiązującymi przepisami,
dziecko z obozu może odebrać jedynie osoba, wpisana we wniosku. Każda inna osoba (ciocia,
dziadek itp.), musi posiadać upoważnienie, podpisane przez rodzica / opiekuna, wpisanego we
wniosku.
Karty niekompletne lub uzupełnione nieczytelnie będą odsyłane do poprawki! Do momentu
otrzymania przez organizatorów wypoczynku w pełni uzupełnionej karty, dziecko nie będzie rozpatrywane
jako uczestnik obozu. Nieprzekraczalnym terminem oddania uzupełnionych kart jest termin wpłaty I
raty (15 maja 2015 r.). Kartę należy złożyć na ręce dowódcy jednostki, w ramach której działa dziecko
(drużynowej lub drużynowego).
2. Płatność za obóz i zniżka dla rodzeństwa.
Istnieje możliwość opłacenia całości kosztu obozu do 15 maja 2015 r. (termin wpłaty I raty).
Jeśli na obóz jedzie rodzeństwo, opłata za drugie (i kolejne) dziecko wynosi 50% bazowej kwoty, tj.
495 zł. W przypadku płatności ratalnej, każdą kolejną ratę pomniejszamy o 50% (I rata – 225 zł; II rata –
270 zł).
Jeśli dziecko będzie opuszczało obóz z powodów niezależnych od organizatora, zwrotowi będzie
podlegała jedynie część wpłaty! Wysokość zwrotu będzie w takim przypadku każdorazowo ustalana przez
komendę obozu.
Komendantem obozu (kierownikiem wypoczynku) jest phm. Piotr Nabrdalik. Kwatermistrzem obozu
jest org. Piotr Władziński. Pytania odnośnie obozu prosimy kierować na adres e-mail:
[email protected]