Warszawa, dnia: ………………2007r

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA EKSHUMACJĘ ZWŁOK / SZCZĄTKÓW LUDZKICH
Warszawa, dnia ................................ r.
........................................................
(imię i nazwisko)
........................................................
(adres zamieszkania)
........................................................
........................................................
(nr dowodu osobistego)
........................................................
(tel. kontaktowy)
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny
w m. st. Warszawie
Proszę o wydanie zgody na ekshumację zwłok/szczątków ś. p. ............................................................
......................................................................................... zmarłej/go w dn.: ...........................................
akt zgonu nr:............................................. pochowanej/go na cmentarzu ................................................
.................................................. w kwaterze .......................................................... w celu przeniesienia
do grobu w kwaterze .................................................. na cmentarzu .....................................................
...................................................................................................................................................................
UZASADNIENIE
(należy wskazać przyczyny lub okoliczności powodujące konieczność przeprowadzenia ekshumacji)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.............................................................
/czytelny podpis/
Załączniki:
1. Oświadczenie;
2. Akt zgonu osoby ekshumowanej;
3. Zaświadczenie wydane przez właściwy zarząd cmentarza o możliwości przeprowadzenia ekshumacji
osoby wskazanej we wniosku;
4. Zaświadczenie wydane przez właściwy zarząd cmentarza o posiadaniu wolnego miejsca w grobie,
w którym istnieje możliwość pochowania osoby wskazanej we wniosku po przeprowadzonej
ekshumacji.
1/2
Warszawa, dnia ................................ r.
OŚWIADCZENIE
Ja, ……………………………..……………………………………… pozostający w stosunku
do osoby ekshumowanej ………………………………………………… oświadczam, iż zgon
(stopień pokrewieństwa)
…………………………………………….…………….……. nastąpił/nie nastąpił* z powodu
(imię i nazwisko osoby ekshumowanej)
choroby zakaźnej** wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a ustawy
z dnia 31 stycznia 1959 r., o cmentarzach i chowaniu zmarłych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 118,
poz. 687 ze zm.).
Jednocześnie oświadczam, iż oprócz mnie osobami posiadającymi prawo do pochowania
zwłok zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r., o cmentarzach i chowaniu
zmarłych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 118, poz. 687 ze zm.) są:
1. ……………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa ze zmarłym
2. ……………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa ze zmarłym
3. ……………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa ze zmarłym
4. ……………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa ze zmarłym
Wszystkie w/w osoby nie sprzeciwiają się dokonaniu ekshumacji:
………………………..………………………..………………………..……………………….
(imię i nazwisko osoby ekshumowanej)
Powyższe informacje składam pod rygorem odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego o czym zostałem / zostałam poinformowany / poinformowana.
Art. 233.
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie
z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
(…)
§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy
przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
.............................................................
/czytelny podpis/
* - niepotrzebne skreślić
** - cholera, dur wysypkowy i inne riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenie dziecięce, nosacizna, trąd,
wąglik, wścieklizna, żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne
2/2