Deklaracja w formie pliku pdf

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
KOMORNICKIEJ GRUPY BIEGOWEJ GRZMOT KOMORNIKI
Ja niżej podpisana(y) deklaruję chęć wstąpienia do Komornickiej Grupy Biegowej
GRZMOT KOMORNIKI. Znane mi są postanowienia statutu i zadania Stowarzyszenia
i zobowiązuję się do przestrzegania Statutu, wypełniania obowiązków ciążących na mnie jako
członku Stowarzyszenia oraz aktywnego uczestnictwa w jego działalności.
1. Imię/imiona ...............................................................................................................
2. Nazwisko ....................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................
4. Adres zamieszkania ...................................................................................................
5. Nr PESEL .....................................................................................................................
6. Nr telefonu ................................................................................................................
7. Adres e-mail ...............................................................................................................
Jednocześnie wyrażam zgodę na:
a) przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej i na
wykorzystanie ich do celów statutowych związanych z przynależnością do KGB
GRZMOT KOMORNIKI;
b) wykorzystanie i rozpowszechnianie dla celów statutowych mojego wizerunku,
utrwalonego na treningach oraz innych imprezach organizowanych przez KGB GRZMOT
KOMORNIKI, w postaci zdjęć i nagrań wideo, w przekazach telewizyjnych, radiowych,
internetowych oraz w formie drukowanej.
Oświadczam, że jestem świadoma(y) przysługującego mi prawa do poprawiania
i dostępu do moich danych osobowych”.
Komorniki, dnia ...............................
..........................................................
(własnoręczny podpis)
Uchwałą Zarządu Klubu z dnia ……………………………....…………. przyjęto w/w na członka Komornickiej
Grupy Biegowej GRZMOT KOMORNIKI.
…………………….…………………………
(podpis prezesa Klubu)
Komornicka Grupa Biegowa GRZMOT KOMORNIKI