Zał. Do ZW 39 /2012 Szanowni Państwo Prosimy o wypełnienie

Zał. Do ZW 39 /2012
Biuro Karier
Szanowni Państwo
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza, wyrażenie zgody na gromadzenie
i przetwarzanie danych osobowych zamieszczone poniżej formularza, wydrukowanie formularza,
a następnie naciśnięcie przycisku „wyślij”. Wydrukowany formularz prosimy podpisać, a następnie
dołączyć do kompletu dokumentów składanych w dziekanatach przed obroną pracy dyplomowej.
FORMULARZ
Imię i nazwisko
Wydział
Kierunek
Rodzaj studiów:
jednolitych studiów magisterskich
(Proszę zaznaczyć znakiem
x odpowiednią rubrykę)
studiów I stopnia (licencjackich,
inżynierskich)
studiów II stopnia
Rok rozpoczęcia studiów
Rok obrony pracy dyplomowej
Kod pocztowy
Miasto
Ulica i numer domu/mieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wyrażam zgodę na gromadzenie, wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
Politechnikę Wrocławską do celu badań losów zawodowych absolwentów Politechniki Wrocławskiej
(art. 23 ust. 1 pkt. 1 i 2 oraz ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych – Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).
………………………………
podpis
Strona 1 z 1