Wniosek o zwrot nadpłaty z tytułu nadpłaty w

Data: _______________
Wnioskodawca:
______________________
Imię i nazwisko
______________________
______________________
Adres zamieszkania
______________________
INI1
Poczta Polska COF
Dział Obsługi Abonentów
Ul: Bernardyńska 15
85-940 Bydgoszcz
Wniosek o zwrot nadpłaty z tytułu nadpłaty w opłatach abonamentowych na rok 2016
Z związku z powstałą nadpłatą, wynikającą ze zmiany stawek opłat abonamentowych na rok 2016
przez KRRiT, zwracam się z wnioskiem o zwrot nadpłaconej opłaty w formie:
 przelewu na rachunek oszczędnościowo rozliczeniowy o nr:_____________________________ ,którego
właścicielem jest Pan/Pani:________________________________________________________________
 przekazu pocztowego na adres:
ul:________________________________________ nr:___ /___, kod pocztowy: ___-____miejscowość:
___________________________________________________________________
Czytelny podpis Wnioskodawcy
1
Indywidualny nr identyfikacyjny abonenta RTV