wzór oświadczenia o dochodzie z pozarol. działalności

OŚWIADCZENIE O UZYSKANYM DOCHODZIE
(wypełnia osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych)
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………….……………………………. PESEL .………………….……..…...………..
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………….……………….………..……………….
oświadczam, że w roku kalendarzowym 20 ………..…… r. uzyskałem/łam następujący dochód z pozarolniczej
działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym
od osób fizycznych:
1. Przychód z pozarolniczej działalności gospodarczej …………………….…………………………………………………………….
2. Koszty uzyskania przychodu z pozarolniczej działalności gospodarczej..........……………………..………………….…..
3. Różnica pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania …..………………………………….………………………….…….
4. Dochody z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza*………………………………..…………….…...…….
5. Odliczone od dochodu składki na ubezpieczenia społeczne …………………………………..…………………………….…….
6. Należny podatek ………………………………………………..…………………………………………………………..………………………….
7. Odliczone od podatku składki na ubezpieczenie zdrowotne związane z prowadzeniem pozarolniczej
działalności gospodarczej ……………………………………………..………………………..…………………………………..………….….
8. Dochód netto z pozarolniczej działalności gospodarczej ……………………………………………………………..……………
Pozarolniczą działalność gospodarczą na zasadach ogólnych prowadzę od …………………………..……………..……. r.
(dzień- miesiąc-rok)
* Dochód wykazany w poz. 4 jest to dochód z tytułu ………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………
Oprócz ww. dochodu w miesiącu ………………………………………… 20…….… r. nie uzyskałem żadnego innego
dochodu/uzyskałem dochód netto z tytułu (niepotrzebne skreślić):
1. ……………………………………………………………………………………………………….…… w kwocie …………..……………….…. zł
2. ……………………………………………………………………………………………….…….……… w kwocie …………..……….……..…. zł
W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie
z małżonkiem, przez podatek należny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód
podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich
wykazanych w nich dochodów.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Miejscowość, data
……………………………….…………………………………………………………
Podpis osoby oświadczającej