i. informacje dotyczące nieruchomości i podmiotu składającego

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAŁĄCZNIK DGO-W
DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ:
- SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCE OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
MIEJSCE SKŁADANIA:
URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
NAZWA ORGANU, KTÓREMU SKŁADANA JEST DEKLARACJA:
PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
NR
ZAŁĄCZNIKA*
.................................
*w przypadku, gdy wspólników jest więcej niż trzech należy wypełnić kolejny załącznik DGO-W oraz wpisać odpowiedni nr załącznika
POUCZENIE: Niniejszy załącznik do deklaracji stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w związku z art. 6n ust. 1 pkt 1 i art. 6q ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach.
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI I PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
I.1.
ADRES NIERUCHOMOŚCI W BIELSKU-BIAŁEJ, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
1. ulica (pełna nazwa)
4. nr działki/działek; obręb (należy wypełnić
w przypadku, gdy nie wypełniono poz. 2)
I.2.
2. nr domu
3. nr lokalu
5. opis lokalizacji nieruchomości (należy wypełnić w przypadku, gdy nie wypełniono poz. 2)
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ - NAZWA SPÓŁKI
6.
II.
DANE WSPÓLNIKÓW SPÓŁEK NIEPOSIADAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ I ICH AKTUALNE ADRESY ZAMIESZKANIA
II.1.
PIERWSZY WSPÓLNIK
7. imię
8. nazwisko
9. PESEL
10. kraj
11. miejscowość
13. ulica
14. nr domu
12. kod pocztowy
15. nr lokalu
II.2.
DRUGI WSPÓLNIK
16. imię
17. nazwisko
18. PESEL
19. kraj
20. miejscowość
22. ulica
23. nr domu
21. kod pocztowy
24. nr lokalu
Mie
II.3.
TRZECI WSPÓLNIK
25. imię
26. nazwisko
27. PESEL
28. kraj
29. miejscowość
31. ulica
32. nr domu
30. kod pocztowy
33. nr lokalu
III.
OŚWIADCZENIE/A I PODPIS/Y SKŁADAJĄCEGO/YCH ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI
34. Oświadczam, że dane zawarte w załączniku do deklaracji są zgodne z rzeczywistością.
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ I PODPISUJĄCEJ ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI : ..........................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ I PODPISUJĄCEJ ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI : ..........................................................................................
...................................................
..............................................................................................
(miejscowość i data)
(podpis/y)
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI STRONA 1 z 1