ZGŁOSZENIE NA WYJAZD EDUKACYJNY DO WIELKIEJ BRYTANII

ZGŁOSZENIE NA WYJAZD EDUKACYJNY DO WIELKIEJ BRYTANII
4 – 10 marca 2107 r.
INFORMACJE PODSTAWOWE:
Imię i nazwisko dziecka ___________________________________________________________
Data urodzenia __________________________ Miejsce________________________________
PESEL ________________________________ Nr dowodu tożsamości ______________________
Data wydania_________________________ Data ważności _____________________________
Adres zamieszkania _____________________________________________________________
Numer telefonu Rodzica/Opiekuna __________________________________________________
Numer telefonu Dziecka _____________________________________________________________
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest
uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach)
ALERGIA I PRZYJMOWANE NA NIĄ LEKI:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CHOROBY I PRZYJMOWANE NA NIE LEKI:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYJAZDU.
JEDNOCZEŚNIE WYRAŻAM ZGODE NA PODJĘCIE ODPOWIEDNICH KROKÓW, W TYM HOSPITALIZACJI I
LECZENIA, W RAZIE NAGŁEJ POTRZEBY.
_______________ (data) _______________________________________ (podpis Rodzica/Opiekuna)
INFORMACJE DODATKOWE (WAŻNE Z PUNKTU WIDZENIA RODZICA/OPIEKUNA):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________