zgłoszenie do udziału w pilotażu systemu radomskiej karty miejskiej

Załącznik nr 1 do regulaminu pilotażu systemu Radomskiej Karty Miejskiej
Data wpływu wniosku (DD-MM-RRRR) - wypełnia pracownik MZDiK Radom
–
–
Numer Radomskiej Karty Miejskiej - wypełnia pracownik MZDiK Radom
26-600 Radom
ul. Traugutta 30/30A
www.mzdik.pl
ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W PILOTAŻU SYSTEMU RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (należy wypełnić drukowanymi literami):
Imię / imiona *
Nazwisko *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
–
Ulica *
Numer domu / bloku *
Telefon kontaktowy *
Numer lokalu *
Numer PESEL *
Adres e-mail
* - wypełnić obowiązkowo
CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU (należy postawić znak X w kratce):
- udział w pilotażu
RODZAJ BILETU (należy postawić znak X w odpowiedniej kratce):
- bilet normalny
- bilet ulgowy **
- bilet bezpłatny **
** Nazwa i numer dokumentu uprawniającego do ulgowych lub bezpłatnych przejazdów:
** Czas obowiązywania uprawnienia do ulgowych lub bezpłatnych przejazdów:
- bezterminowo
- na czas określony do dnia (DD-MM-RRRR):
–
–
UWAGA! OBOWIĄZKOWO NALEŻY WYPEŁNIĆ TAKŻE RUBRYKI NA DRUGIEJ STRONIE WNIOSKU!
strona 1
ZAŁĄCZNIKI (należy postawić znaki X w odpowiednich kratkach):
- do wniosku dołączam aktualne zdjęcie na papierze fotograficznym o wymiarach 35 na 45 mm
(WYŁĄCZNIE OSOBY WYBRANE DO PILOTAŻU - DOPIERO PO OGŁOSZENIU LISTY UCZESTNIKÓW!)
- do wniosku dołączam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Zarząd
Dróg i Komunikacji w Radomiu przy ul. Traugutta 30/30A - dla potrzeb potwierdzenia podstawowych funkcjonalności systemu Radomskiej Karty Miejskiej oraz zebrania opinii w ankiecie
- do wniosku dołączam upoważnienie opiekuna prawnego do udziału osoby poniżej 18 roku
życia w pilotażu systemu Radomskiej Karty Miejskiej
MIEJSCE ODBIORU RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ (należy postawić znak X w wybranej kratce):
- Dział Taryfowo-Biletowy MZDiK: ul. Traugutta 30/30A (pierwsze piętro, pokój nr 17)
- punkt sprzedaży biletów MZDiK: ul. Traugutta 2 (przy dworcu PKP, naprzeciw ul. Planty)
Data wypełnienia wniosku (DD-MM-RRRR):
–
–
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego ***:
Potwierdzam zapoznanie się z regulaminem pilotażu systemu Radomskiej Karty
Miejskiej w autobusach komunikacji miejskiej w Radomiu oraz w pełni go akceptuję.
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego ***:
Poniższą rubrykę należy wypełnić podczas odbioru Radomskiej Karty Miejskiej:
KWITUJĘ ODBIÓR TESTOWEGO EGZEMPLARZA RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ
I OŚWIADCZAM, ŻE DANE NA KARCIE SĄ ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU.
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego ***:
Poniższą rubrykę należy wypełnić podczas zwrotu Radomskiej Karty Miejskiej:
Kwituję zwrot testowego egzemplarza Radomskiej Karty Miejskiej - zgodnie
z regulaminem (po zakończeniu pilotażu lub w przypadku wykluczenia uczestnika).
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego ***:
*** - podpis opiekuna prawnego jest wymagany w przypadku osób, które nie ukończyły 18 roku życia
strona 2