Wniosek - Poręczenia kredytowe

Kod wniosku **
Data wpływu wniosku:
Numer wniosku
Wypełniają Pracownicy Poręczenia Kredytowe sp. z o.o.
WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA
PRZEZ
PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O.
W WARSZAWIE
I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca)
Pełna nazwa prawna firmy
(zgodnie z dokumentem rejestrowym wnioskodawcy)
Status prawny (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka jawna
spółka cywilna
spółka z o.o.
spółka akcyjna
inny (określić jaki) ............................................................................................................................
NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej)
REGON
Adres siedziby
(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Gmina
Województwo
Adres korespondencyjny
(podać jeŜeli jest inny niŜ adres siedziby)
Telefon/faks
Email
Imię/imiona i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób
upowaŜnionych do reprezentacji
1.................................................................................
2.................................................................................
1.
PESEL osoby/osób upowaŜnionych do reprezentacji
2.
1
ryczałt
karta podatkowa
podatkowa księga przychodów i rozchodów
pełna księgowość
Forma rozliczenia podatkowego
(zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Typ działalności wg klasyfikacji PKD/EKD
Data rejestracji
Data podjęcia działalności
Za ostatni rok obrotowy
Przychód netto ze sprzedaŜy w przeliczeniu na euro
(zaznaczyć właściwą pozycję)
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –50 mln euro
powyŜej 50 mln euro
Za ostatni rok obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –43 mln euro
powyŜej 43 mln euro
Suma aktywów bilansu w przeliczeniu na euro
(zaznaczyć właściwą pozycję)
Za ostatni rok obrotowy
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –50 mln euro
powyŜej 50 mln euro
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
0 –2 mln euro
2 –10 mln euro
10 –43 mln euro
powyŜej 43 mln euro
Za rok poprzedzający ostatni rok
obrotowy
Średnioroczne zatrudnienie
(podać liczbę pracowników)
……………………… ………………………
Na dzień złoŜenia wniosku
Przewidywany na zakończenie
okresu kredytowania
Stan zatrudnienia
……………………… ………………………
Przedsiębiorcy inni niŜ mali, posiadają w
przedsiębiorcy wnioskującym (Wnioskodawca) o
poręczenie, więcej niŜ 25% wkładów, udziałów lub
Tak
Nie
akcji lub prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub
więcej niŜ 25% głosów w zgromadzeniu wspólników
(akcjonariuszy)
Przedsiębiorcy inni niŜ średni, posiadają w
przedsiębiorcy wnioskującym ( Wnioskodawca) o
poręczenie, więcej niŜ 25% wkładów, udziałów lub
Tak
Nie
akcji lub prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub
więcej niŜ 25% głosów w zgromadzeniu wspólników
(akcjonariuszy) :
Kwota i rodzaj pomocy publicznej de minimis
uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat
(naleŜy podać takŜe daty zawarcia umowy/ów)
………………………………………………………….
2
II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA
1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia: kredyt/poŜyczka w wysokości ...............................
udzielony/na na okres ...................................................................................................................
z przeznaczeniem na .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
udzielany/na przez (nazwa i adres instytucji finansowej) ..........................................................
.......................................................................................................................................................
2. Wnioskowane poręczenie obejmie: okres …………………. kwotę ................................ zł,
3. stanowiącą ........................ % kwoty kredytu/poŜyczki wymienionego/ej w pkt.1.
4. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia spłaty wymienionego/ej kredytu/poŜyczki.
5. Jako zabezpieczenie Wnioskodawca złoŜy:
- weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową,*
- inne zabezpieczenia określone decyzją Spółki.
III. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY
Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki.
Nazwa Banku
Numer rachunku
Inne zaciągnięte i niespłacone kredyty bankowe, poŜyczki.
Nazwa Instytucji
Kwota kredytu/poŜyczki
Inne, istotne zdaniem Wnioskodawcy, informacje.
3
Termin spłaty
IV. INFORMACJE DODATKOWE
1. Oświadczam/y, iŜ informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne
ze stanem faktycznym i prawnym oraz Ŝe otrzymałem/liśmy Regulamin Funduszu Poręczeń
Kredytowych „Poręczenia Kredytowe” spółka z o.o.
2. Oświadczam/y, Ŝe jestem/śmy / nie jestem/śmy płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT).
3. Wraz z wnioskiem składam/y następujące dokumenty:
1) Wniosek o udzielenie kredytu / poŜyczki złoŜony w Banku współpracującym z Poręczenia
Kredytowe spółka z o.o. wraz z wymaganymi dokumentami.
2) Oświadczenie Wnioskodawcy/ów potwierdzające wyraŜenie zgody na udostępnienie
Poręczeniom Kredytowym spółka z o.o. dokumentacji kredytowej/poŜyczki złoŜonej w
Banku – załącznik nr 1 do niniejszego wniosku.
4. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentów
stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
297 § 1 i § 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y, Ŝe informacje zawarte we wniosku i
załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
……………………………..., dnia …………........................
(miejscowość)
........................................................................................
.........................................................................................
( stempel firmowy i podpisy osób, działających
w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy)
……………………………………
(podpis pracownika Banku)
WYJAŚNIENIA:
*)
**)
Zabezpieczenia zostaną złoŜone za pośrednictwem banku najpóźniej w dacie podpisania umowy o
udzielenie poręczenia.
NaleŜy wpisać sześcioznakowy kod uzyskany albo na stornie Poręczeń Kredytowych albo w siedzibie
Poręczeń Kredytowych, który słuŜy do identyfikacji wniosku w ramach Programu Promocji Poręczeń
Kredytowych.
4