oświadczenie - Urząd Gminy Żołynia
Transkrypt
oświadczenie - Urząd Gminy Żołynia
……………………..…… Miejscowość, data OŚWIADCZENIE ………………………………………………….………… .…………..………………………………………………. (imię i nazwisko i adres) PESEL …………………………..……… 1) Oświadczam, że jednoznacznie potwierdzam zgłoszony wcześniej udział w realizacji Projektu realizowanego w ramach osi priorytetowej III. CZYSTA ENERGIA działania 3.1. Rozwój OZE ,,projekty parasolowe” Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020”, pn.: „Inteligentne zarządzanie energią w Gminie Jawornik Polski, Hyżne i Żołynia poprzez budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkańców gmin” zgodnie ze złożoną wcześniej: Deklaracją udziału w projekcie, Ankietą wstępną doboru instalacji OZE oraz Oświadczeniem – kryteria rekrutacji 1 w zakresie: [instalacja fotowoltaiczna, instalacja solarna, piec CO – wariant (wpisać właściwe) 1. ………………………………………. 2. ………………………………………. 3. ………………………………………. Nie dotyczy (w przypadku modyfikacji proszę wypełnić punkt 2) 2) Modyfikuję mój zgłoszony wcześniej udział w realizacji Projektu realizowanego w ramach osi priorytetowej III. CZYSTA ENERGIA działania 3.1. Rozwój OZE ,,projekty parasolowe” Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020”, pn.: „Inteligentne zarządzanie energią w Gminie Jawornik Polski, Hyżne i Żołynia poprzez budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkańców gmin” w ten sposób, że deklarowany udział w projekcie ograniczam do: (wpisać właściwe) 1……………………………………….. 2……………………………………….. 3……………………………………….. Nie dotyczy 3) Tytułem kaucji zwrotnej udziału w realizowanym projekcie wynikającym ze złożonych dokumentów, tj.: Deklaracji udziału w projekcie, Ankiety wstępnej doboru instalacji OZE oraz Oświadczeniem – kryteria rekrutacji, zobowiązuje się w terminie do dnia 14.02.2017r. do wpłaty kwoty: 1. Instalacji fotowoltaicznej - …………….…zł 2. Instalacji solarnej - ……………………….zł 3. Pieca na biomasę -………………….……zł RAZEM: …………………………….…….zł, słownie:…………...…………………………………., na konto Gminy Żołynia 37-110 Żołynia ul. Rynek 22, Bank Spółdzielczy w Żołyni nr konta 66 9175 0000 2001 0001 6463 0064 tytuł wpłaty: KAUCJA OZE wpłacający: Imię i Nazwisko i adres uczestnika projektu 1 Piec pelet + zrębka lub pelet + drewno lub pelet 4) Oświadczam że zostałem poinformowany, że w przypadku odstąpienia lub rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niniejsza wpłata– nie podlega zwrotowi. 5) Przyjmuję do wiadomości, że: a. w przypadku nieuzyskania dofinansowania na realizacje projektu w/w kwoty zostaną niezwłocznie zwrócone na konta beneficjenta nr ………………………………………………………………………………………….. lub wypłacone w kasie Banku Spółdzielczego w Żołyni na ul. Rynek. Beneficjent ostateczny ………………………………… (data i własnoręczny podpis) Wójt Gminy ………………………………… (data i własnoręczny podpis)