Czynniki determinujące wysoką aktywność czynnika VIII u

PRACE ORYGINALNE
Monika LECH1
Barbara KOŚCIELNIAK2
Agata BRYK3
Anetta UNDAS2,3
Czynniki determinujące wysoką aktywność
czynnika VIII u pacjentów po przebytej żylnej
chorobie zakrzepowo-zatorowej
Determinants of the elevated factor VIII activity
in patients following venous thromboembolism
Małopolskie Centralne Laboratorium
Diagnostyki Prątka Gruźlicy, Krakowski Szpital
Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
Kierownik:
Mgr Grażyna Passak-Stańda
1
Ośrodek Nowoczesnej Diagnostyki
Laboratoryjnej, Krakowski Szpital
Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
Kierownik:
Prof. dr. hab. med. Anetta Undas
2
Zakład Kardiochirurgii, Anestezjologii
i Kardiologii Doświadczalnej Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków
Kierownik:
Prof. dr. hab. med. Anetta Undas
3
Dodatkowe słowa kluczowe:
czynnik VIII
zapalenie
żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Additional key words:
factor VIII
inflammation
venous thromboembolism
Adres do korespondencji:
Prof. dr. hab. med. Anetta Undas
ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków
Telefon: +48-12-6143004
Fax:+48-12-6142120
e-mail: [email protected]
210
Wprowadzenie: Zwiększona aktywność czynnika VIII (FVIII) w osoczu
powyżej 150% wartości referencyjnych
sprzyja żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism
- VTE). Celem badania było znalezienie
predyktorów podwyższonego FVIII u
pacjentów po VTE.
Materiały i metody: Do badania
włączono 241 kolejnych pacjentów
(38% mężczyzn) w wieku od 18 do 65
lat po udokumentowanym incydencie
VTE przed co najmniej 3 miesiącami.
Aktywność FVIII oceniano testem koagulometrycznym na analizatorze BCS
XP (Siemens).
Wyniki: U 96 osób (40%) stwierdzono aktywność FVIII powyżej 150%
(FVIII ≥150%). Ci pacjenci byli starsi
(p=0,035), a stężenia fibrynogenu oraz
białka C-reaktywnego (CRP) były u
nich większe, odpowiednio o 12% i 88%
(p<0,001), w porównaniu z pozostałymi
pacjentami. Zaobserwowano dodatnią
korelację między FVIII i fibrynogenem
(r=0,34; p<0,001) oraz CRP (r=0,30;
p<0,001). Stosowane leczenie przeciwkrzepliwe, czas od incydentu VTE oraz
jego rodzaj nie wiązały się z poziomem
FVIII. U 20 pacjentów (8%) aktywność
FVIII wynosiła >200% (FVIII >200%). Ta
grupa także była starsza (p=0,015), więcej w niej było osób otyłych (p=0,015),
z idiopatyczną VTE (p=0,043) oraz
mniej w niej było pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku
VTE (p=0,010), a charakteryzowali się
oni większym stężeniem fibrynogenu
i CRP, odpowiednio o 28% (p<0,001)
i 102% (p=0,004), w porównaniu do
pacjentów z FVIII między 150-200%.
Niezależnymi predyktorami FVIII ≥150%
były: fibrynogen (p<0,001), bilirubina
(p=0,002), hemoglobina (p=0,016),
glukoza (p=0,040), CRP (p=0,023) i
homocysteina całkowita (p=0,032).
Niezależnym predyktorem FVIII >200%
był tylko fibrynogen (p=0,016).
Wnioski: O poziomie FVIII u chorych
po przebytym incydencie VTE decyduje
wiek oraz stężenie fibrynogenu, bilirubiny, hemoglobiny, glukozy, CRP oraz
homocysteiny. Badanie wskazuje na
znaczenie czynników środowiskowych,
głównie stanu zapalnego w utrzymywaniu się wysokiej aktywności FVIII po VTE.
Introduction: Activity of factor VIII
(FVIII) increased above 150% of reference range predisposes to venous
thromboembolism (VTE). The aim of
this study was to identify predictors
of increased FVIII activity in patients
following VTE.
Materials and Methods: 241 (38%
men) patients presented due to objectively documented VTE episode at
least 3 months ago were included in
this study. FVIII activity was measured
using a clotting assay on the analyzer
BCS XP.
Results: Among 241 patients with
VTE, activity of FVIII above 150%
(FVIII ≥150%) was observed in 96
(40%). These patients were older
(p=0.035) and their concentrations
of fibrinogen and C-reactive protein
(CRP) were higher by 12% and 88%
(p<0.001), respectively, compared with
other patients. There was a positive
correlation between FVIII and fibrinogen (r=0.34; p<0.001), FVIII and CRP
(r=0.30; p<0.001). Type of treatment,
time from the VTE episode and type
of VTE were not associated with FVIII.
Twenty patients (8%) had activity of
FVIII increased above 200% (FVIII
>200%) and this group was also older
(p=0.015), more patients in that group
had obesity (p=0.015), idiopathic VTE
(p=0.043), less of them had positive
family history (p=0.010) and they were
characterized by fibrinogen and CRP
increased by 28% (p<0.001) and 102%
(p=0.004), respectively, compared with
patients with FVIII between 150-200%.
Independent predictors of FVIII ≥150%
were: fibrinogen (p<0.001), bilirubin
(p=0.002), hemoglobin (p=0.016), glucose (p=0.040), CRP (p=0.023), total
homocysteine (p=0.032). Fibrinogen
was the only independent predictor of
FVIII >200% (p=0.016).
Conclusions: The activity of FVIII
in patients after VTE episode is influenced by age, concentration of fibrinogen, bilirubin, hemoglobin, glucose,
CRP and homocysteine. Our results
suggest the role of environmental factors, mainly inflammatory response
in maintaining elevated FVIII activity
following VTE.
M. Lech i wsp.
Wstęp
Czynnik VIII (FVIII) o masie 330 kD, należy do białek ostrej fazy i jest osoczowym
czynnikiem krzepnięcia, który występuje
w postaci zymogenu, a w 95% związany
jest z czynnikiem von Willebranda (vWF),
chroniącym go przed aktywacją [1] oraz
przed inaktywacją przez aktywne białko C
[1,2]. FVIII jest aktywowany przez trombinę
i jest składową tenazy wewnątrzpochodnej
pełniąc funkcję kofaktora aktywacji FX przez
aktywny czynnik IX (FIX) na fosfolipidowej
powierzchni błon [2]. Miejscem syntezy
FVIII jest nie tylko wątroba, śledziona i węzły chłonne, ale także komórki śródbłonka
naczyń płuc [3], natomiast usuwanie FVIII
z krążenia zachodzi prawdopodobnie z
udziałem receptorów lipoproteinowych [4].
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
(venous thromboembolism - VTE), obejmująca zakrzepicę żył głębokich (deep
vein thrombosis - DVT) oraz zatorowość
płucną (pulmonary embolism - PE), jest
częstym schorzeniem, którego wystąpienie
wiąże się zwykle z obecnością jednego lub
kilku dobrze znanych czynników ryzyka [5].
Wrodzone trombofilie, najczęściej mutację
czynnika V Leiden i mutację protrombiny
typu G20210A, stwierdza się u ponad 60%
osób z idiopatyczną VTE [6].
Coraz więcej dowodów wskazuje, iż
jedną z możliwych wrodzonych lub nabytych
trombofilii sprzyjających VTE, jest utrzymująca się zwiększona aktywność FVIII we krwi
[7]. Po raz pierwszy rolę FVIII jako niezależnego czynnika ryzyka VTE wykazali Koster
i wsp., dowodząc, iż przy każdym wzroście
aktywności FVIII o 10 IU/dL ryzyko VTE
wzrasta o 10% [8]. Ponadto wykazano, iż
podwyższony FVIII zwiększa ryzyko nawrotu
VTE [9]. Nie są w pełni wyjaśnione mechanizmy, poprzez które poziom FVIII wpływa
na ryzyko wystąpienia VTE [7].
Obecnie nie jest znana pojedyncza
mutacja powodująca utrzymywanie się w
osoczu zwiększonego FVIII, choć znanym
czynnikiem dziedzicznym związanym z
większą aktywnością FVIII i wyższym ryzykiem wystąpienia VTE jest grupa krwi inna
niż 0 [9]. Znanymi nabytymi czynnikami,
warunkującymi podwyższony FVIII, są stany
fizjologiczne takie jak ciąża, a także choroby
nowotworowe, reumatoidalne zapalenie
stawów, nadczynność tarczycy, przewlekłe
choroby wątroby [10-13]. Istnieją doniesienia, iż stan zapalny związany np. z aktywną
infekcją wirusową wiąże się z większym
poziomem FVIII i fibrynogenu, co może
prowadzić do epizodu VTE [14].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy było znalezienie
predyktorów podwyższonej aktywności
FVIII w kohorcie pacjentów po przebytym
incydencie VTE.
Materiały i metody
Grupa badana
Zrekrutowano 241 kolejnych pacjentów
w wieku od 18 do 65 lat z udokumentowanym incydentem VTE, którzy zostali skierowani do Poradni Zaburzeń Krzepnięcia
KSS im. Jana Pawła II w Krakowie między
styczniem 2014 roku a sierpniem 2015
roku w celu wykluczenia lub potwierdzenia
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4
trombofilii wrodzonej, minimum 3 miesiące
od ustalenia rozpoznania. Jako kryteria
wykluczenia przyjęto: ostrą infekcję, przewlekłą chorobą zapalną, cukrzycę, chorobę
nowotworową, ciążę lub okres 3 miesięcy
po porodzie, operacji lub dużym urazie.
Rozpoznania VTE dokonywano w oparciu
o wyniki badań ultrasonograficznych (z
kolorowym Doplerem), w których wykazano obecność świeżej skrzepliny w żyłach
głębokich kończyn dolnych. Diagnoza PE
opierała się na stwierdzeniu typowych
objawów i dodatnim wyniku tomografii
komputerowej w algorytmie zatorowości
płucnej. Pacjenci byli leczeni przeciwkrzepliwie minimum przez 3 miesiące przed
włączeniem do badania. Pobranie krwi na
badania miało miejsce wtedy, gdy objawy
choroby ustąpiły, a stan chorych oceniono
jako dobry. Nie przerywano terapii jeśli pacjenci byli nadal leczeni w dniu wizyty. Dodatni wywiad rodzinny definiowany był jako
występowanie incydentów VTE u krewnych
pierwszego stopnia (minimum jednej osoby).
Nadciśnienie tętnicze zdefiniowano jako
ciśnienie skurczowe krwi wynoszące 140
mm Hg lub więcej, lub ciśnienie rozkurczowe
krwi wynoszące 90 mm Hg lub wyższe i/lub
stosowanie leków hipotensyjnych. Hipercholesterolemię zdefiniowano jako stężenie
cholesterolu o małej gęstości (low density
lipoprotein – LDL) powyżej 3,0 mmol/l i/
lub stężenie cholesterolu całkowitego (total
cholesterol - TC) powyżej 5,0 mmol/l. Natomiast hipertriglicerydemię stwierdzono gdy
stężenie triglicerydów (triglycerides - TG)
wynosiło ponad 1,7 mmol/l. Nadczynność
tarczycy zdefiniowano jako poziom hormonu
tyreotropowego (thyroid stimulating hormone - TSH) poniżej 0,27 µIU/ml, natomiast
niedoczynność tarczycy jako poziom TSH
powyżej 4,2 µIU/ml. Wskaźnik masy ciała
(body mass index - BMI) zdefiniowano jako
iloraz wagi ciała (wyrażonej w kilogramach)
i wzrostu podniesionego do kwadratu (wyrażonego w metrach).
Komisja Etyczna Uniwersytetu Jagiellońskiego zaakceptowała badanie, a
wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę
na udział w badaniu.
Metodyka
Krew pobierano na czczo z żyły odłokciowej przy minimalnej stazie w godzinach
między 8.00 a 12.00 rano do probówek
systemu zamkniętego Sarstedt (Nümbrecht,
Germany). Do badania morfologii krwi
używano probówek z wersenianem potasu
(EDTA-K2), w testach koagulologicznych stosowano cytrynian sodu jako antykoagulant,
natomiast krew na badania biochemiczne,
immunochemiczne i autoimmunologiczne
pobierano do probówek bez dodatku antykoagulantu. Próbki odwirowywano przez 10
min przy 1620 g w temperaturze pokojowej.
Analizy wykonywano w probówkach po
upływie 4 godzin od pobrania. Parametry
morfologii krwi oznaczono na analizatorze
Sysmex XT-2000i (Sysmex Corporation,
Kobe, Japonia), biochemiczne oraz immunochemiczne zmierzono korzystając
z analizatora Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy). Czas częściowej
tromboplastyny po aktywacji (activated
partial thromboplastin time - aPTT) oraz
czas protrombinowy (prothrombin time-PT),
na podstawie którego obliczono międzynarodowy współczynnik znormalizowany
(international normalized ratio - INR) dla
osób leczonych antagonistami witaminy
K (vitamin K antagonists - VKA), oznaczono metodą krzepnięciową za pomocą
komercyjnych testów na aparacie BCS XP
(Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg,
Germany). Aktywność FVIII oznaczano
metodą koagulometryczną za pomocą komercyjnego zestawu na aparacie BCS XP
(Siemens Healthcare Diagnostics). Zakres
referencyjny dla FVIII wynosił 50-150%.
Aktywność białka C, białka S oraz antytrombiny oznaczono metodą chromogenną na
analizatorze BCS XP (Siemens Healthcare
Diagnostics). Przeciwciała przeciwjądrowe
(ANA) w surowicy oceniano metodą immunofluorescencji pośredniej, korzystając
z zestawów zawierających komórki z linii
Hep-20-10 oraz komórki wątroby małpy
(Euroimmun, Lubeka, Niemcy). Mutację
czynnika V Leiden (FVL) wykrywano metodą
the Real-Time PCR, wykorzystując TaqMan
Genotyping Assays w Systemie 7900 Fast
Real-Time PCT, Applied Biosystems (Foster
City, California, USA). Polimorfizm Protrombiny G20210A (PT G20210A) był wykrywany
za pomocą analizy długości fragmentów
restrykcyjnych z zastosowaniem restryktazy
HindIII, Fermentas (USA).
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe przedstawiono jako
mediana i przedział międzykwartylowy lub
jako średnia ± odchylenie standardowe, a
zmienne jakościowe zostały przedstawione
jako liczby (odsetki). Zmienne ilościowe
zostały sprawdzone pod kątem normalności
ich rozkładu przy użyciu testu Kołmogorowa-Smirnowa. Homoskedastyczność wariancji
oceniano za pomocą testu Levene’a.
Różnice między grupami porównano za
pomocą testu t-Studenta lub testu t-Welcha
w zależności od równości wariancji dla
zmiennych o rozkładzie normalnym. Test
U Manna-Whitneya użyto dla porównania
zmiennych ciągłych o rozkładzie różnym
od normalnego. Porównanie parametrów
jakościowych przeprowadzono za pomocą
dwustronnego testu Fishera lub testu χ2
(chi-kwadrat). Predyktory występowania
podwyższonej aktywności FVIII wyznaczono
za pomocą regresji logistycznej wielowymiarowej. Związek między zmiennymi wyrażono
za pomocą ilorazu szans (odds ratio - OR)
z odpowiadającym mu 95% przedziałem
ufności (confidence interval - CI). Wyniki
uznano za statystycznie istotne przy wartości p mniejszej niż 0,05. Zależności korelacyjne między wynikami laboratoryjnymi
zostały wyznaczone z użyciem korelacji rho-Spearmana. Wszystkie obliczenia zostały
wykonane za pomocą JMP®, wersja 9.0.0
SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007.
Wyniki
Badanie objęło 241 pacjentów, w tym 93
mężczyzn (38%). Szczegółową charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli
I. U 96 osób (40%) stwierdzono aktywność
FVIII powyżej 150% (FVIII ≥150%). U pozostałych pacjentów aktywność FVIII była
poniżej 150% (FVIII <150%). Obie grupy nie
211
różniły się ani pod względem płci, BMI, ani
palenia tytoniu, a także rodzaju i przyczyny
manifestacji choroby, czasu od rozpoznania,
jak i czasu leczenia przeciwkrzepliwego, a
także częstością występowania wrodzonej
trombofilii, ani dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku VTE (Tab. I). Pacjenci
z FVIII ≥150% byli starsi o około 6 lat od
pozostałych oraz częściej chorowali na
nadciśnienie tętnicze leczone inhibitorami
konwertazy angiotensyny (ACEI) w porównaniu do pacjentów z FVIII <150% (Tab. I).
U pacjentów z FVIII ≥150% stwierdzono
niższe stężenie: cholesterolu całkowitego
(o 2%), hemoglobiny (o 4%), bilirubiny (o
20%) w porównaniu do pacjentów z FVIII
<150% (Tab. I). U pacjentów z FVIII ≥150%
zaobserwowano wyższą (o 5%) aktywność
aminotransferazy asparaginianowej (AST)
oraz wyższe stężenie fibrynogenu i białka
C-reaktywnego (CRP) o 12% i o 88%,
odpowiednio, w porównaniu z pacjentami z
FVIII <150% (Tab. I).
Zaobserwowano dodatnią korelację
pomiędzy CRP i fibrynogenem (r=0,57;
p<0,001), pomiędzy FVIII i fibrynogenem
(r=0,34; p<0,001) oraz między CRP i FVIII
(r=0,30; p<0,001), a pomiędzy hemoglobiną
i fibrynogenem odnotowano ujemną korelację (r=-0,24; p<0,001).
Pacjentów, u których poziom FVIII przekraczał 150%, podzielono na 2 grupy. Pierw-
sza grupa (n=76, 79%) to pacjenci z FVIII
między 150 do 200% (FVIII 150-200%), a
druga grupa (n=20, 21%) to pacjenci z FVIII
powyżej 200% (FVIII >200%) (Tab. I). W
grupie pacjentów z FVIII >200% było więcej
osób starszych, z otyłością, chorujących na
nadciśnienie tętnicze, a charakteryzowali się
oni wyższym stężeniem fibrynogenu (o 28%)
i CRP (o 102%) w porównaniu do pacjentów
z FVIII 150-200%. W grupie chorych z FVIII
>200% stwierdzono więcej przypadków idiopatycznej VTE oraz mniej osób z rodzinnie
występującymi incydentami VTE (Tab. I).
Inne cechy, w tym częstość występowania
trombofilii, nie różniły się między tymi 2
grupami (Tab. I).
Tabela I
Dane demograficzne i kliniczne badanej populacji w grupach pacjentów z FVIII <150%, ≥150%, FVIII 150-200%, FVIII >200%. Wyniki dla zmiennych ciągłych przedstawione
jako średnia±odchylenie standardowe i wartość p testu t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych lub mediana (przedział międzykwartylowy) i wartość p testu Manna-Whitneya dla zmiennych niepowiązanych; dla zmiennych kategorycznych jako liczba pacjentów (odsetek) i wartość p testu niezależności chi-kwadrat lub testu Fishera.
General and clinical characteristics of the study groups of patients with FVIII <150%, ≥150%, FVIII 150-200%, FVIII >200%.
Results for continuous variables shown as the mean±standard deviation and p value for t-Student test for independent samples or median (interquartile range) and p value for
Mann-Whitney test; results for categorical variables shown as the number of patients (percentage) and p values for chi-square test of independence or Fisher’s test.
Zmienne
Badana populacja
(n=241)
Pacjenci z FVIII <150%
(n=145)
Pacjenci z FVIII ≥150%
(n=96 )
p
Pacjenci z FVIII 150-200%
(n=76)
Pacjenci z FVIII >200%
(n=20)
p
Wiek, lata
41,4±11,8
38 (32-48)
44 (34-53)
0,035
41,70 (±12,24)
49,30 (±11,17)
0,015
Mężczyźni, n(%)
93 (38)
59 (41)
34 (35)
0,421
26 (34)
8 (40)
0,793
27,32
(23,88-31,23)
0,085
27,21 (±4,82)
32,30 (±7,80)
0,015
25 (26)
0,148
20 (26)
5 (25)
0,576
BMI, kg/m2
29,7±14,3
Palenie papierosów, n(%)
51 (21)
26,53
(22,65-29,39)
26 (18)
Charakterystyka VTE
Czas od ostatniego incydentu VTE, miesiące
11,0 (7,0-21,0)
11,0 (7,5-17,0)
11,0 (7,0-22,0)
0,363
10,0 (7,0-16,5)
12,0 (7,0-21,5)
0,547
DVT, n(%)
112 (46)
72 (50)
40 (42)
0,085
35 (46)
5 (25)
0,263
PE, n(%)
64 (26)
40 (27)
24 (25)
0,706
17 (22)
7 (35)
0,217
DVT+PE, n(%)
55 (27)
33 (23)
32 (33)
0,097
24 (31)
8 (40)
0,243
Idiopatyczna VTE, n(%)
129 (53)
79 (54)
50 (52)
1,0
35 (48)
15 (75)
0,043
Dodatni wywiad rodzinny, n(%)
75 (31)
49 (34)
26 (27)
0,320
25 (34)
1 (5)
0,010
Trombofilia
FVL, n(%)
46 (19)
28 (19)
18 (19)
1,0
15 (21)
3 (15)
0,756
PT 20210A, n(%)
12 (5)
8 (5,5)
4 (4)
0,797
4 (5)
0 (0)
0,576
Niedobór AT, n(%)
1 (0,4)
1 (0,7)
0 (0)
1,0
0 (0)
0 (0)
-
Niedobór PC, n(%)
17 (7)
7 (5)
10 (10)
0,124
7 (9)
1 (5)
0,472
Niedobór PS, (n%)
15 (6)
6 (4)
9 (9)
0,172
8 (10)
1 (5)
0,401
4 (4)
0,219
3 (4)
1 (4)
1,0
Choroby współistniejące
Choroba wieńcowa, n(%)
6 (2,5)
2 (1)
Udar niedokrwienny mózgu, n(%)
8 (3)
6 (4)
2 (2)
0,482
2 (3)
0 (0)
1,0
Żylaki kończyn dolnych, n(%)
65 (27)
41 (28)
24 (25)
0,372
18 (24)
6 (30)
0,572
Nadciśnienie tętnicze, n(%)
65 (27)
31 (21)
34 (35)
0,018
21 (29)
13 (65)
0,004
Niewydolność serca, n(%)
8 (3)
5 (3)
3 (3)
1,0
2 (3)
1 (5)
0,521
Hipercholesterolemia, n(%)
145 (60)
90 (62)
55 (57)
0,502
43 (58)
12 (60)
1,0
Hipertriglicerydemia, n(%)
47 (19,5)
25 (17)
22 (23)
0,319
19 (25)
3 (15)
0,389
Nadczynność tarczycy, n(%)
4 (1,7)
1 (0,5)
3 (3)
0,171
3 (4)
0 (0)
1,0
Niedoczynność tarczycy, n(%)
17 (7)
11 (8)
6 (6)
0,161
5 (7)
1 (5)
1,0
Stosowane leki
Beta-blokery, n(%)
43 (17,8)
26 (18)
17 (18)
1,0
11 (15)
6 (30)
0,188
Kwas acetylosalicylowy n(%)
14 (5,6)
6 (4)
8 (8)
0,140
6 (8)
2 (10)
0,680
Statyny, n(%)
19 (7,8)
10 (7)
9 (9)
0,321
8 (11)
1 (5)
0,678
Inhibitory konwertazy angiotensyny, n(%)
32 (13)
13 (9)
19 (20)
0,019
13 (18)
6 (30)
0,223
Blokery kanału wapniowego, n(%)
10 (4)
5 (3)
5 (5)
0,525
3 (4)
2 (10)
0,292
Rywaroksaban, n(%)
86 (35,7)
54 (37)
32 (33)
0,584
27 (37)
5 (25)
0,428
Antagoniści witaminy K, n(%)
84 (34,8)
50 (34)
34 (35)
0,124
29 (38)
5 (25)
0,538
Heparyna drobnocząsteczkowa, n(%)
28 (11,6)
18 (12)
10 (10)
0,686
8 (11)
2 (10)
1,0
Pacjenci nieleczeni antykoagulantem, n(%)
37 (15)
17 (12)
20 (21)
0,439
12 (16)
8 (40)
0,149
212
M. Lech i wsp.
Badania laboratoryjne
WBC, 103/µl
6,17
(5,25-7,59)
5,95
(5,25-7,46)
6,59
(5,30-7,80)
0,203
6,59
(4,94-7,82)
6,63 (5,83-8,30)
0,601
HGB, g/dl
13,98 ± 1,40
14,20±1,20
13,70±1,60
0,002
13,76 (±1,54)
13,40 (±1,88)
0,364
HCT, %
41,63 ± 3,37
41,95±2,9
41,08±3,80
0,006
41,17 (±3,54)
40,73 (±4,76)
0,646
PLT, 103/µl
239,0
(203,0-286,0)
239,0 (203,0-282,0)
239,0
(201,0-302,0)
0,660
243,0
(199,5-304,7)
221,5
(201,5-273,0)
0,607
Glukoza, mmol/l
5,20 (4,90-5,70)
5,20 (4,90-5,50)
5,20 (4,90-5,80)
0,078
5,20 (4,90-5,80)
5,60 (5,10-5,98)
0,219
Kreatynina, µmol/l
70,00 (64,00-80,00)
70,00 (63,00-83,00)
70,00 (64,00-79,00)
0,401
69,00 (64,00-77,75)
74,00 (64,00-87,75)
0,352
eGFR, ml/min
98,13 ± 16,06
98±16,30
97±15,69
0,696
98,64 (±14,86)
91,15 (±17,72)
0,057
TC, mmol/l
5,10 (4,51-5,83)
5,19
(4,56-5,79)
5,09
(4,49-5,88)
0,001
5,10 (4,44-5,78)
5,10 (4,44-5,78)
0,814
LDL-C, mmol/l
3,27 (2,73-3,94)
3,35 (2,75-3,96)
3,23
(2,63-3,87)
0,390
3,23 (2,63-3,81)
3,31 (2,65-4,13)
0,567
HDL-C, mmol/l
1,53 (1,29-1,82)
1,52 (1,29-1,80)
1,53
(1,29-1,88)
0,822
1,54 (1,29-1,93)
1,55 (1,27-1,73)
0,561
TG, mmol/l
1,15
(0,83-1,63)
1,14 (0,80-1,53)
1,19
(0,86-1,70)
0,305
1,21 (0,84-1,71)
1,11 (0,94-1,73)
0,978
ALT, U/l
20,0 (14,0-31)
20,0 (14,0-29,0)
21,0 (15,0-35,0)
0,375
21,0 (15,2-34,7)
19,0 (14,0-37,5)
0,932
AST, U/l
19,0 (17,0-24,0)
19,0 (16,0-22,0)
20 (17,0-25,0)
0,045
20,0 (18,0-25,0)
20,5 (16,0-31,0)
0,971
Bilirubina, µmol/l
7,90 (5,70-10,60)
8,40 (6,20-11,70)
6,70 (5,10-9,20)
0,001
6,65 (5,18-9,20)
7,3 (5,1-9,65)
0,675
0,311
1,42 (1,01-2,16)
1,40 (1,00-2,17)
0,878
TSH, mU/l
1,55 (1,12-2,13)
1,62 (1,18-2,12)
1,42
(1,01-2,14)
CRP, mg/l
1,52 (0,76-3,43)
1,12 (0,67-2,45)
2,11
(1,08-4,34)
<0,001
1,94 (1,01-3,58)
3,93 (2,28-8,48)
0,004
Białko całkowite, g/l
74,90 (71,70-77,60)
74,70
(71,30-77,10)
75,10
(71,90-77,90)
0,226
75,37 (±4,04)
73,68 (±3,93)
0,097
INR*
1,09 (0,99-1,63)
1,71
(1,57-2,63)
2,13
(1,62-2,30)
0,054
2,12 (1,55-2,49)
2,03 (1,73-2,64)
0,712
TTR**, %
60 (50-90)
60 (50-80)
65 (50-80)
0,998
65 (60-90)
60 (50-80)
0,887
0,038
25,90 (23,55-33,90)
27,20 (23,45-34,53)
0,678
aPTT, s
27,20 (24,60-33,30)
27,60 (25,30-32,80)
26,40
(23,60-33,80)
D-Dimery, ng/ml
211,0
(171,0-347,0)
209,0
(171,0-334,0)
224,0
(171,0-411,0)
0,269
206,0
(171,0-383,0)
302,5
(188,2-438,0)
0,139
Fibrynogen, g/l
3,14 (2,71-3,64)
3,05
(2,63-3,36)
3,42
(2,88-4,11)
<0,001
3,20 (2,78-3,97)
4,12 (3,59-4,71)
<0,001
Obecne ANA, n(%)***
7 (3)
6 (4)
1 (1)
0,248
1 (1)
0 (0)
0,718
Hiperhomocysteinemia, n(%)
43 (17,8)
30 (21)
13 (13,5)
0,173
8 (10)
5 (25)
0,136
BMI-body mass index, wskaźnik masy ciała; VTE-venous thromboembolism, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; DVT-deep vein thrombosis, zakrzepica żył głębokich;
PE-pulmonary embolism, zator tętnicy płucnej; FVL-factor V Leiden, mutacja czynnika V typu Leiden; PT 20210- G20210A prothrombin gene polymorphism, polimorfizm
genu protrombiny typu G20210A; AT-antithrombin, antytrombina; PC-peptide C, białko C; PS-peptide S, białko S; WBC-white blood cells, całkowita liczba krwinek
białych; HGB-hemoglobin, stężenie hemoglobiny; HT-hematocrite, hematokryt; PLT-platelets, całkowita liczba płytek krwi; eGFR-estimated glomerular filtration rate,
szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej; TC-total cholesterol, cholesterol całkowity; LDL-C – low density lipoprotein, lipoproteina niskiej gęstości; HDL-C
– high density lipoprotein, lipoproteina wysokiej gęstości; TG-tryglicerides, triglicerydy; ALT-alanine aminotransferase, aminotransferaza alaninowa; AST-aspartate
aminotransferase, aminotransferaza asparaginianowa; TSH-thyroid-stimulating hormone, hormon tyreotropowy; CRP-C-reactive protein, białko C-reaktywne; aPTT-activated partial thromboplastin time, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
*INR-international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany - został przedstawiony tylko dla pacjentów aktualnie leczonych antagonistami witaminy K
**TTR-time in terapeutic range, odsetek czasu, kiedy INR znajduje się w przedziale terapeutycznym (2,0-3,0) - został przedstawiony tylko dla pacjentów aktualnie
leczonych antagonistami witaminy K
***ANA-antinuclear antibodies, przeciwciała przeciwjądrowe - rozcieńczone w stosunku 1:1000 lub więcej
Analiza regresji logistycznej wykazała,
że niezależne predyktory zwiększonej aktywności FVIII ≥150% u chorych po epizodzie VTE to: fibrynogen (OR: 2,27; 95%CI:
1,49-3,59), bilirubina (OR: 0,89; 95%CI:
0,83-0,96), hemoglobina (OR: 0,72; 95%CI:
0,54-0,94), glukoza (OR: 1,53; 95%CI: 1,042,35), CRP (OR: 1,12; 95%CI: 1,02-1,24),
homocysteina całkowita (OR: 0,43; 95%CI:
0,18-0,93). Natomiast niezależnym predyktorem FVIII>200% jest fibrynogen (OR: 0,39;
95%CI: 0,18-0,82) (Tab. II).
Dyskusja
Badanie wykazało, że o wielkości FVIII
u chorych po przebytym incydencie VTE
decyduje wiek oraz poziom fibrynogenu,
bilirubiny, hemoglobiny, glukozy, CRP i homocysteiny całkowitej. Nie wykazano, aby
stosowane leczenie oraz czas od incydentu
VTE wpływały na poziom FVIII. Wyniki
badań białek ostrej fazy (fibrynogen, CRP,
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4
Tabela II
Predyktory wysokiej aktywności FVIII.
Wyniki regresji w postaci ilorazu szans, 95% przedziału ufności oraz wartości p.
Predictors of the elevated activity of FVIII.
Results of regression shown as the odds ratio, 95% confidence interval and p value.
Predyktory
FVIII ≥150%
FVIII >200%
Zmienne
OR (95% CI)
p
OR (95%CI)
p
Fibrynogen, g/l
2,27 (1,49-3,59)
<0,001
0,39 (0,18-0,82)
0,016
Hemoglobina, g/dl
0,72 (0,54-0,94)
0,017
-
-
Glukoza, mmol/l
1,53 (1,04-2,35)
0,041
-
-
Bilirubina, µmol/l
0,89 (0,83-0,96)
0,002
-
-
CRP, mg/l
1,12 (1,02-1,24)
0,023
-
-
Hiperhomocysteinemia, >15µmol/l
0,43 (0,18- 0,93)
0,032
-
-
OR-odds ratio, iloraz szans; 95%CI-95% confidence interval, 95% przedział ufności; CRP-C-reactive protein,
białko C-reaktywne; FVIII-factor VIII, czynnik VIII
Publikacja współfinansowana ze środków Narodowego Centrum Nauki, umowa nr: UMO-2013/09/B/NZ5/00254
(A. Undas).
213
FVIII) wskazują na istnienie subklinicznego
stanu zapalnego u pacjentów z FVIII ≥150%,
który nie jest likwidowany przez leczenie
przeciwkrzepliwe.
Badanie potwierdziło, że wraz z wiekiem
poziom FVIII we krwi wzrasta [15]. Obserwowano zwiększone stężenie fibrynogenu u
chorych ze zwiększoną aktywnością FVIII.
Fibryna powstająca z fibrynogenu u chorych po VTE jest bardziej zbita i wykazuje
oporność na fibrynolizę, czemu towarzyszy
nieprawidłowa ilość i/lub funkcja erytrocytów
oraz zwiększona sztywność skrzepu [16].
Istnieje silna i odwrotna korelacja między
poziomem fibrynogenu, a stężeniem hemoglobiny i hematokrytem, która jest niezależna od wieku [17]. Potwierdzeniem jest
nasze badanie, w którym zaobserwowaliśmy
słabą i ujemną korelację między stężeniem
fibrynogenu i hemoglobiny.
Nasze badanie pokazało, że CRP, białko
stanu zapalnego, za którego produkcję w
wątrobie odpowiada głównie IL-6, wiąże
się z aktywnością FVIII. Podwyższony
poziom CRP obserwowany jest do 5 dni
od wystąpienia incydentu VTE [18] i może
utrzymywać się nawet do 18 miesięcy
[19]. Jednak O’Donell i wsp. nie wykazali
korelacji pomiędzy FVIII i CRP w VTE,
wnioskując, iż podwyższone stężenie FVIII
nie było zależne od białek ostrej fazy, ale
było zjawiskiem związanym z VTE per se
[9]. W naszym badaniu nie stwierdziliśmy
korelacji pomiędzy czasem od incydentu
VTE a stężeniem FVIII, co pozwala nam
przypuszczać, że zwiększona aktywność
FVIII mogła utrzymywać się na stałym poziomie niezależnie od niedawno przebytego
incydentu VTE. Jednakże w badaniu Tichelaar i wsp. przeprowadzonym u pacjentów
leczonych z powodu VTE, CRP było dobrym
markerem rozróżniającym chorych z podwyższonym i obniżonym poziomem FVIII, co
sugeruje, iż poziom FVIII mógł być częściowo determinowany przez białka ostrej fazy
[20]. To samo w naszym badaniu wykazała
analiza regresji logistycznej, ponieważ CRP
i fibrynogen są niezależnymi predyktorami
zwiększonej aktywności FVIII powyżej
150%. Mimo że Rodriguez i wsp. [21] i Albert
i wsp. [22] nie stwierdzili zależności między
stężeniem CRP i fibrynogenem a FVIII, w
naszym badaniu takie korelacje, choć słabe,
były obserwowane, co potwierdza hipotezę
o roli procesu zapalnego w utrzymywaniu się
wysokiej aktywności FVIII po VTE.
Analiza regresji logistycznej wykazała, iż
hemoglobina jest niezależnym predyktorem
zwiększonej aktywności FVIII ≥150%. Wysoka wartość hematokrytu jest czynnikiem
ryzyka wystąpienia VTE [23] oraz ponownego incydentu zakrzepowo-zatorowego [24].
Natomiast w naszym badaniu, u pacjentów
z FVIII ≥150% stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu były niższe niż u chorych
z FVIII <150%, ale różnica bezwzględna
była mała i większość wartości mieściła się
w zakresie wartości referencyjnych.
Niespodziewanym wynikiem jest obserwacja, że bilirubina okazała się niezależnym
predyktorem zwiększonej aktywności FVIII
po VTE. U pacjentów z FVIII ≥150% poziom
bilirubiny był niższy. Znaczenie tej niewielkiej
różnicy wymaga dalszych badań.
Ponadto mimo, że pacjenci z FVIII
214
≥150% i FVIII <150% nie różnili się glikemią,
to stężenie glukozy okazało się niezależnym
predyktorem zwiększonej aktywności FVIII.
Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka wystąpienia VTE [25], ale osób z takim rozpoznaniem nie było wśród badanych pacjentów.
Wydaje się, że niewielkie wzrosty glikemii
mogą sprzyjać reakcji zapalnej w zespole
metabolicznym i wzrostowi FVIII.
Podobnie wykazano, iż hiperhomocysteinemia (>15 µmol) jest niezależnym
predyktorem zwiększonej aktywności
FVIII powyżej 150%. Lijfering i wsp. [26]
stwierdzili, że hiperhomocysteinemia (>18
µmol/l) nie stanowi ryzyka zakrzepicy żylnej i
tętniczej ale jest związana z podwyższonym
poziomem FVIII, co jest zgodne z naszymi
obserwacjami. Hiperhomocysteinemia często wiąże się ze stanem zapalnym.
Zaobserwowaliśmy, że poziom FVIII w
zakresie 150-200% we krwi u chorych z VTE
wiąże się z występowaniem VTE w rodzinie
pacjenta. Nasze wyniki są zbieżne z obserwacjami jakich dokonali Bank i wsp., którzy
stwierdzili, iż 37% osób, u których wystąpiła
idiopatyczna VTE, było spokrewnionych z
osobami o podwyższonym poziomie FVIII
[27]. Stwierdziliśmy również, iż poziom FVIII
>200% wiązał się z częstszym występowaniem idiopatycznej VTE w porównaniu
do grupy osób z niższym poziomem FVIII
150-200%. Nasz wynik potwierdził rolę FVIII
jako trombofilii o znaczeniu patogennym dla
wystąpienia VTE. Tę obserwację potwierdza
fakt, iż pacjenci z FVIII >200% nie różnili się
od pacjentów z FVIII 150-200% pod względem częstości występowania trombofilii
dziedzicznych.
Porównując nasze wyniki z polskimi
danymi sprzed ponad 10 lat warto podkreślić, iż wtedy Windyga i wsp. obserwowali,
że aktywność FVIII >150% występuje u 5%
osób zdrowych, 30% pacjentów w okresie
3-12 miesięcy po incydencie VTE i 22% pacjentów po ponad 12 miesiącach od epizodu
VTE [28]. Pacjenci włączeni do naszego
badania, oceniani po medianie czasu 11
miesięcy od incydentu VTE, charakteryzowali się podwyższoną aktywnością FVIII
w porównywalnym odsetku do pacjentów
po podobnym czasie od epizodu VTE w
badaniu Windygi i wsp. [28].
Innym aspektem naszego badania
wymagającym komentarza jest potencjalna
zależność między FVIII a zespołem pozakrzepowym, częstym powikłaniem VTE (u
20-50% chorych po zakrzepicy żył głębokich), obniżającym jakość życia oraz sprzyjającym nawrotom VTE [29]. Windyga i wsp.
[28] obserwowali aktywność FVIII >150% u
95% chorych z zespołem pozakrzepowym.
W naszym badaniu nie oceniano zespołu
pozakrzepowego. Jednak obecna praktyka
stosowania terapii uciskowej u większości
chorych z zakrzepicą proksymalną prowadzi w naszej obserwacji do występowania
zespołu pozakrzepowego u średnio co
czwartego chorego w ciągu roku od incydentu [30]. Jest mało prawdopodobne aby
zespół pozakrzepowy tłumaczył profil zmian
związanych z wysoką aktywnością FVIII w
naszym badaniu.
Do pomiaru FVIII służą trzy rodzaje
testów: jednostopniowy, dwustopniowy
oraz chromogenny [31, 32]. Różnią się
one łatwością użycia, różnorodnością
dostępnych reagentów oraz interferencjami
m.in. z antykoagulantem toczniowym.
Rozbieżności w wynikach mogą dotyczyć
próbek pacjentów, chorujących na hemofilię
A, szczególnie postać łagodną, i dlatego
zalecane jest równoczesne użycie testu
jednostopniowego i chromogennego. Jeśli
pacjent nie jest chory na hemofilię A i jest
skierowany do diagnostyki VTE, preferowaną metodą do oznaczenia FVIII jest metoda
chromogenna [31]. Podobnie jak w teście
dwustopniowym, FVIIIa (powstający przy
pobieraniu próbki) i antykoagulant toczniowy - nie mają wpływu na wynik.
W pierwszym etapie metody chromogennej, po dodaniu osocza pacjenta do mieszaniny reagentów, powstaje FVIIIa, który
z FIXa aktywuje FX. Kiedy reakcja zostaje
zatrzymana, ilość FXa jest proporcjonalna
do ilości aktywnego FVIII. Drugi etap to pomiar ilości FXa. Dodany do próbki substrat
rozpada się i powstaje barwny produkt,
który mierzony jest fotometrycznie, a jego
ilość jest proporcjonalna do ilości aktywnego
FVIII [31].
W naszym badaniu użyto rutynowo
stosowanego testu jednostopniowego.
Jego zaletą jest łatwość użycia i pełna automatyczność. Jest on modyfikacją czasu
częściowej tromboplastyny po aktywacji.
Do oznaczeń obok osocza pozbawionego
FVIII, wykorzystuje się odczynniki do pomiaru aPTT. Wadą testu jest podatność na:
lipemię próbki, obecność antykoagulantu
toczniowego i FVIIIa. Również antykoagulanty (głównie heparyna niefrakcjonowana)
mają wpływ na wynik. Wielkość interferencji
zależy od dawki leku, jaką przyjmuje pacjent.
Test jednostopniowy jest raczej przeznaczony do diagnostyki niedoboru FVIII. Jednak
w naszym badaniu nie obserwowano różnic
w częstości występowania FVIII ≥150%
wartości referencyjnych w zależności od
stosowanego leczenia. Spośród trzech
rodzajów testów, wyniki uzyskane za pomocą testu jednostopniowego wykazują
najsilniejszą korelację z zalecanym testem
chromogennym [31,32].
Ograniczeniem badania jest nieuwzględnienie wpływu grupy krwi oraz
ilości spożywanego alkoholu. Badanie to nie
było badaniem dużym i jego celem nie było
prowadzenie długiej obserwacji odległej,
aby ocenić ryzyko nawrotu VTE. Ponieważ
pomiar FVIII dokonywano raz, nie można
wykluczyć, że po dłuższym okresie dochodzi
jednak do obniżenia FVIII u części chorych
o najbardziej nasilonym stanie zapalnym.
Brak informacji o aktywności FVIII w grupie
kontrolnej należy uznać za ograniczenie
naszego badania, jednakże przyjęcie punktu
odcięcia dla zwiększonej aktywności FVIII
na poziomie 150% wynika z licznych pozycji
piśmiennictwa i jest zalecane przez producenta stosowanego testu [9,33].
Wnioski
Badanie wskazuje, iż u znacznego
odsetka pacjentów kilka miesięcy po przebytym epizodzie VTE występuje zwiększona
aktywność FVIII pomimo skutecznego leczenia, a czynniki wiążące się z tą nieprawidłowością to zwiększone stężenia białek ostrej
fazy (fibrynogen, CRP), glukozy i homocyM. Lech i wsp.
steiny całkowitej oraz zmniejszone stężenia
hemoglobiny i bilirubiny. Dalsze badania są
potrzebne, aby ocenić mechanizmy leżące
u podłoża nowych obserwowanych zależności takich jak z homocysteiną, bilirubiną
i hemoglobiną.
Piśmiennictwo
1. Fay PJ: Factor VIII structure and function. Int J
Hematol. 2006; 83: 103-108.
2. Kleinegris MC, Ten Cate-Hoek AJ, Ten Cate H:
Coagulation and the vessel wall in thrombosis and
atherosclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2012; 122:
557-566.
3. Shovlin CL, Angus G, Manning RA, Okoli GN,
Govani FS. et al: Endothelial cell processing and
alternatively spliced transcripts of factor VIII: potential
implications for coagulation cascades and pulmonary
hypertension. PloS One. 2010; 5: e9154.
4. Strickland DK, Au DT, Cunfer P, Muratoglu SC:
LRP1: role in the regulation of vascular integrity.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014; 34: 487-498.
5. Goldhaber SZ: Risk factors for venous thromboembolism. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1-6.
6. Ballard RB, Marques MB: Pathology consultation on
the laboratory evaluation of thrombophilia. Am J Clin
Pathol. 2012; 137: 553-560.
7. Ota S, Yamada N, Ogihara Y, Tsuji A, Ishikura K.
et al: High plasma level of factor VIII–an important
risk factor for venous thromboembolism. Circ J. 2011;
75: 1472-1475.
8. Koster T, Blann AD, Briët E, Vandenbroucke JP,
Rosendaal FR: Role of clotting factor VIII in effect
of von Willebrand factor on occurrence of deep-vein
thrombosis. Lancet 1995; 345: 152-155.
9. Jenkins PV, Rawley O, Smith OP, O'Donnell JS:
Elevated factor VIII levels and risk of venous thrombosis. Br J Haematol. 2012; 157: 653-663.
10. Kózka M, Natkaniec M, Hankus J, Budziaszek Ł:
Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w materiale II Katedry Chirurgii CMUJ.
Przegl Lek. 2009; 66: 498-502.
11. Vormittag R, Simanek R, Ay C, Dunkler D, Quehenberger P. et al: High factor VIII levels independently
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 4
predict venous thromboembolism in cancer patients:
the cancer and thrombosis study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2009; 29: 2176-2181.
12. Undas A, Gissel M, Kwasny-Krochin B, Gluszko P,
Mann KG. et al: Thrombin generation in rheumatoid
arthritis: dependence on plasma factor composition.
Thromb Haemost. 2010; 104: 224-230.
13. Debeij J, van Zaane B, Dekkers OM, Doggen CJ,
Smit JW. et al: High levels of procoagulant factors
mediate the association between free thyroxine and
the risk of venous thrombosis: the MEGA study. J
Thromb Haemost. 2014; 12: 839-846.
14. Galli L, Gerdes VEA, Guasti L, Squizzato A:
Thrombosis associated with viral hepatitis. J Clin
Trans Hepatol. 2014; 2: 234-239.
15. Favaloro EJ, Franchini M, Lippi G: Aging hemostasis: changes to laboratory markers of hemostasis as
we age-a narrative review. Semin Thromb Hemost.
2014; 40: 621-633.
16. Aleman MM, Walton BL, Byrnes JR, Wolberg AS:
Fibrinogen and red blood cells in venous thrombosis.
Thromb Res. 2014; 133 (Suppl. 1): 38-40.
17. Coppola L, Guastafierro S, Sagristani M: Decreased hemoglobin levels are associated with higher
plasma level of fibrinogen, irrespective of age. Am J
Med Sci. 2007; 333: 154-160.
18. Roumen-Klappe M, den Heijer M, van Uum
SHM, an der Ven-Jongekrijg J, van der Graaf F,
Wollersheim H: Inflammatory response in the acute
phase of deep vein thrombosis. J Vasc Surg. 2002;
35: 701-706.
19. Fox EA, Kahn SR: The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic
review of clinical studies. Thromb Haemost. 2005;
94: 362-365.
20. Tichelaar V, Mulder A, Kluin-Nelemans H, Meijer
K: The acute phase reaction explains only a part of
initially elevated factor VIII: C levels: a prospective
cohort study in patients with venous thrombosis.
Thromb Res. 2012; 129: 183-186.
21. Rodriguez AL, Wojcik BM, Wroblewski SK, Myers
DD Jr, Wakefield TW, Diaz JA: Statins, inflammation
and deep vein thrombosis: a systematic review. J
Thromb Thrombolysis 2012; 33: 371-382.
22. Albert NE, Hamarich AY, Joshi A: Elevated factor
VIII: an unfamiliar risk factor for cerebral venous
thrombosis. J Am Osteopath Assoc. 2012; 112:
140-141.
23. Braekkan SK, Mathiesen EB, Njølstad I, Wilsgaard
T, Hansen JB: Hematocrit and risk of venous thromboembolism in a general population. Hematologica
2010; 95: 270-275.
24. Eischer L, Tscholl V, Heinze G, Traby L, Kyrle PA,
Eichinger S: Hematocrit and risk of recurrent venous
thrombosis: a prospective cohort study. PloS One.
2012; 7: e38705.
25. Lerstad G, Brodin EE, Enga KF, Jorde R, Schirmer
H. et al: Hyperglycemia, assessed according to
HbA1c, and future risk of venous thromboembolism:
the Tromsø study. J Thromb Haemost. 2013; 12:
313-319.
26. Lijfering WM, Coppens M, Veeger, Middeldorp S,
Hamulyák K. et al: Hyperhomocysteinemia is not a
risk factor for venous and arterial thrombosis, and is
associated with elevated factor VIII levels. Thromb
Res. 2008; 123: 244-250.
27. Bank I, Libourel EJ, Middeldrop S, Hamulyák K,
van Pampus EC. et al: Eleveted levels of FVIII:
C within families are associated with an increased
risk for venous and arterial thrombosis. J Thromb
Haemost. 2005; 3: 79-84.
28. Windyga J, Vertun-Baranowska B, Stefańska E,
Bykowska K, Łopaciuk S: Zwiększona aktywność
czynnika VIII a żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Acta Haematol. 2004; 35: 89-94.
29. Rabinovich A, Kahn SR: How to predict and diagnose postthrombotic syndrome. Pol Arch Med Wewn.
2014; 124: 410-416.
30. Siudut J, Grela M, Wypasek E, Plens K, Undas
A: Reduced plasma fibrin clot permeability and
susceptibility to lysis are associated with increased
risk of postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost.
2016; 13: 1-10.
31. Moser KA, Adcock Funk DM: Chromogenic factor
VIII activity assay. Am J Hematol. 2014; 89: 781-784.
32. Chandler WL, Ferrell Ch, Lee J, Tun T, Kha H: Comparison of three methods for measuring factor VIII
levels in plasma. Am J Clin Pathol. 2003; 120: 34-39.
33. Kamphuisen PW, Eikenboom JC, Bertina RM:
Elevated factor VIII levels and the risk of thrombosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 731-738.
215