Prażmów, dn (wnioskodawca) (adres) (telefon kontaktowy) Urząd

Prażmów, dn
(wnioskodawca)
(adres)
(telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Prażmów
uL Piotra Czotchańskiego 1
OS-505 Prażmów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację urządzenia infrastruktury technicznej albo obiektu
budowlanego, niezwiązanego z gospodarką drogową lub jej obsługą
w pasie drogowym drogi gminnej nr:
stanowiącej ulicę o nazwie:
w miejscowości:
W terminie od ( podać z dokładnością do I miesiąca):
Rodzaj urządzenia albo obiektu:
Wymagane załączniki:
1. ) Mapa do celów projektowych (2 sztuki) z naniesionymi projektowanymi
urządzcniaiiii,
2. ) Pełnomocnictwo z oryginałem dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty
skarbowej - jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez
pełnomocnika.
wnioskodawca
podpis, pieczęć