Informacja szkoly o uczniu

Poradnia
POWIATOWE CENTRUM DORADZTWA I PORADNICTWA
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEGO W KŁODZKU
PORADNIA PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA
57-340 Duszniki-Zdrój, ul. Sprzymierzonych 6, tel./fax. 74 8669 812
Informacja szkoły o uczniu
dotycząca konieczności badań specjalistycznych w poradni psychologiczno-pedagogicznej
I. Dane o uczniu:
Nazwisko i imię …………………………………………………… Data urodzenia…………………………..
Klasa ………………… Szkoła ………………………………………………………………………………...
Czy uczeń był wcześniej badany w poradni, kiedy? …………………………………………………………...
Czy powtarzał klasę …………………………..
W jaki sposób udzielana była pomoc w przezwyciężaniu trudności szkolnych i wychowawczych (w tym
realizacja zaleceń poradni)? Korzystanie z pomocy specjalistów ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
podpis pedagoga
II. Zachowanie się ucznia w szkole
Stosunek do obowiązków szkolnych (pilność, systematyczność, przygotowanie się do lekcji, motywacja do
nauki, frekwencja, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Relacja z rówieśnikami
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………....
Relacje z nauczycielami
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Mocne i słabe strony
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
III. Obecna sytuacja szkolna
Ogólna ocena sytuacji dydaktycznej ucznia (ocena postępów edukacyjnych)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Ogólna charakterystyka trudności w nauce
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Udział w dodatkowych zajęciach szkolnych i pozaszkolnych ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Sytuacja zdrowotna ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Informacje o środowisku rodzinnym ucznia (współpraca ze szkołą, warunki mieszkaniowe, sytuacja
rodzinna) ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dodatkowe uwagi ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
podpis osoby wypełniającej, data
……………………………………….
podpis dyrektora i pieczątka szkoły
W przypadku dodatkowych trudności ucznia prosimy dołączyć:
Załącznik nr 1 – dotyczy uczniów klas I-III mających trudności w nauce czytania i pisania
Załacznik nr 2 – dotyczy uczniów klas starszych szkoły podstawowej i gimnazjum mających
trudności w nauce poprawnego pisania
Załącznik nr 3 – dotyczy uczniów z nasilonymi problemami wychowawczymi lub zaburzeniami
zachowania
2