Wniosek o przyjęcie do poradni
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie do poradni
…………………………………………………………….. (imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów lub pełnoletniego ucznia) Data wpływu Adres :…………………………………………. ………………………………………………… Telefon:……………………………………….. Wniosek o przyjęcie do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Polkowicach dotyczy: …………………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko dziecka lub pełnoletniego ucznia) ……………………………………………………………………………………………………. (PESEL lub seria i numer dowodu osobistego) …………………………………………………………………………………………………... (data i miejsce urodzenia) ………………………………………………………………….................................................... (adres zamieszkania dziecka lub pełnoletniego ucznia) ………………………………………………………………………………………………….... (nazwa i adres przedszkola, szkoły lub placówki oraz oznaczenie odpowiednio oddziału przedszkolnego, oddziału w szkole lub grupy wychowawczej w placówce ) Forma pomocy psychologiczno-pedagogicznej: 1.Diagnoza Rodzaj badania ………………………………………………………………………………………………………………….. 2.Terapia Rodzaj terapii …………………………………………………………………………………………………………………... 3. Konsultacje 4.Porada bez badań 5.Inne formy…………………………………………………………………………………………………………………… Dziecko było w poradni TAK / NIE *wpisz lub podkreśl właściwe Powód zgłoszenia: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu udzielenia pomocy psychologicznopedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) i przetwarzania, pozyskiwania, przechowywania danych dziedzinowych w systemie informacji oświatowej (art. 58 i art. 59 ustawy z dnia 15 kwietna2011 r. o systemie informacji oświatowej - Dz. U. z dnia 5 lipca 2011 r. z późniejszymi zmianami). ……………………………………… ( miejscowość , data ) ………………………………………………..... ( podpis rodziców / opiekunów prawnych lub pełnoletniego ucznia) Adnotacje poradni: Sprawę przekazano do analizy: ………………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko pracownika poradni, stanowisko ) ………………………………………………………………… (data, pieczęć i podpis dyrektora) Sposób załatwienia sprawy i podjęte decyzje przez poradnię: …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………… (data, pieczęć i podpis pracownika poradni) ……………………………………………………… (data, pieczęć i podpis dyrektora poradni)