Pobierz

Nr zamówienia: OZ.271.29.1.2016.MJ.Bad.Lek.EFS
Załącznik nr 1 do SIWZ
.......................................
(pieczęć Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTOWY
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego pod nazwą:
„BADANIA LEKARSKIE”
DANE WYKONAWCY:
.......................................................................................................................................................
a) Imię i nazwisko Wykonawcy o ile firma nie jest zarejestrowana w KRS
.......................................................................................................................................................
b) Zarejestrowana nazwa (firmy) Wykonawcy
.......................................................................................................................................................
c) Zarejestrowany adres (siedziba) Wykonawcy
.......................................................................................................................................................
Wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego
pod Nr KRS .............................................. z dnia ..................................................
lub
wpisany do ewidencji działalności gospodarczej
pod Nr ....................................................... z dnia .................................................
Tel. : .................................. fax : ..................................
REGON : ........................... NIP : ................................
e-mail : ...............................
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie oferty : ........................................
Numer telefonu : ...............................
Nawiązując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą:
„Badania Lekarskie” oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia, którego
pełny rzeczowy zakres określono w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia z dnia
26.02.2016 r. zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami oraz należytą starannością:
w cenie ogółem za całe zamówienie: …....................................................................... złotych
(słownie: ......................................................................................................................................
….................................................................................................................................. złotych).
1. Koszt wydania odpowiedniego zaświadczenia lub orzeczenia lekarskiego po
wykonaniu badań lekarskich dla jednej osoby ustala się na kwotę: ….................... złotych
(słownie: ..................................................złotych) - badania lekarskie dotyczące różnych
zawodów - Rozdział III. pkt 2. ppkt 2.1. lit. od a) do k) SIWZ.
Łączny koszt wykonania badań i wydania odpowiednich zaświadczeń lub orzeczeń
lekarskich
dla …...................... osób wynosi …..........................................
złotych
(słownie: .................................................................... złotych).
2. Koszt wydania odpowiednich orzeczeń lekarskich po wykonaniu badań
lekarskich dla jednej osoby ustala się na kwotę: ................................................... złotych
(słownie: ....................................................złotych) - badania
lekarskie
dotyczące
kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej – Rozdział III. pkt 2. ppkt 2.2.
SIWZ.
Łączny koszt wykonania badań i wydania odpowiednich orzeczeń lekarskich dla
................. osób wynosi ….......................................... złotych (słownie: ................................
…...........złotych).
W przypadku zwolnienia z podatku od towarów i usług (VAT) - cena netto jest jednocześnie
ceną brutto.
Cena ofertowa musi uwzględniać wszystkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia w
zaoferowanym czasie.
Cenę należy zaokrąglić do pełnego złotego.
Cena ofertowa będzie traktowana jako ostateczna cena umowna i nie będzie podlegała
żadnym negocjacjom
Wszystkie ceny określone przez Wykonawcę zostaną ustalone na okres ważności umowy i nie
będą podlegały żadnym zmianom.
Jednocześnie oświadczamy, że:
1. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami
i nie wnosimy do niej zastrzeżeń.
2. uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu
składania ofert na zasadach określonych w SIWZ.
3. Załącznik Nr 3 do SIWZ – wzór umowy – został przez nas zaakceptowany i
zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach,
w miejscu i terminie określonym w SIWZ.
4. akceptujemy termin płatności 30 dni kalendarzowych.
5. oferta nie zawiera/zawiera informację/i stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w
rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 8 ust. 3 Ustawy
P.z.p. - o nieujawnianiu informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, zawarte są
w odrębnej kopercie z opisem „Zastrzeżona część oferty”.
6. Zamówienie zamierzamy zrealizować sami bez Podwykonawców*.
Zamówienie zamierzamy zrealizować z udziałem Podwykonawców*. Część zamówienia,
której wykonanie zamierzamy powierzyć Podwykonawcom obejmuje:
Nazwa części zamówienia
L.p.
1
2
3
4
5
7. Ofertę niniejszą składamy na ............... kolejno ponumerowanych i podpisanych stronach.
8. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty
opisują stan faktyczny i prawny aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 k.k.).
9.
Załącznikami do niniejszej oferty są :
…..............................................................
*niepotrzebne skreślić
.
...................................................
( miejsce i data )
.................................................
(podpis i pieczęć
Wykonawcy*
lub osoby upoważnionej *)