„Młodzie˙zw działaniu” Akcja 2.

Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzież w działaniu”
Akcja 2. – Wolontariat Europejski
Wersja obowiazuj
˛ aca
˛ od 1 stycznia 2013 r.
Cz˛eść I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
Numer projektu
Data stempla pocztowego/Data wpłyniecia
˛
Nazwa Wnioskodawcy
Tytuł projektu
Rodzaj projektu
Zasieg
˛ geograficzny projektu:
Czas trwania projektu
Prosz˛e podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji.
Data zakończenia projektu2
Ogólne cele programu „Młodzież w działaniu”
Projekt
promuje aktywność obywatelska˛ młodzieży, a w szczególności obywatelstwo europejskie;
rozwija poczucie solidarności i promuje tolerancje˛ wśród młodzieży, w szczególności w celu wzmocnienia spójności
społecznej w Unii Europejskiej;
pogłebia
˛
wzajemne zrozumienie miedzy
˛
młodzieża˛ z różnych krajów;
przyczynia sie˛ do poprawy jakości systemów wspierajacych
˛
działania młodzieżowe i rozwoju potencjału organizacji
społeczeństwa obywatelskiego w zakresie problematyki i działań młodzieżowych;
promuje współprace˛ europejska˛ w zakresie problematyki i działań młodzieżowych.
Wyjaśnij, w jaki sposób projekt i jego działania odzwierciedlaja˛ powyższe, zaznaczone przez ciebie główne tematy
działań Programu „Młodzież w działaniu”
Priorytety programu „Młodzież w działaniu”
Stałe priorytety tematyczne
Obywatelstwo europejskie
Uczestnictwo młodzieży
Różnorodność kulturowa
Właczanie
˛
młodzieży z mniejszymi szansami
1
nformacje o najwcześniejszym możliwym terminie rozpoczecia
˛
projektu zamieszczono w cześci
˛
B – rozdział „Kiedy należy złożyć wniosek?” – Przewodnika
Programu.
2
Maksymalny czas trwania projektu: 24 miesiace.
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 1 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Data rozpocz˛ecia projektu1
Priorytety roczne
Aktywne uczestnictwo młodych ludzi w wyborach do Parlamentu Europejskiego
Promocja zdrowego trybu życia poprzez aktywność fizyczna˛ oraz sport
Problem bezrobocia wśród młodzieży
Przyczynianie sie˛ do osiagni
˛ ecia
˛
wzrostu sprzyjajacego
˛
właczeniu
˛
społecznemu: walka z ubóstwem i marginalizacja˛
Kreatywność i przedsiebiorczość
˛
Obywatelstwo europejskie oraz prawa z niego wynikajace
˛
Priorytety krajowe
Inne – prosz˛e wymienić:
Wyjaśnij, w jaki sposób projekt i jego działania odzwierciedlaja˛ powyższe, zaznaczone przez ciebie priorytety
Programu „Młodzież w działaniu”
Główne tematy działania
Odbudowa/rekultywacja po konflikcie/katastrofie/klesce
˛
żywiołowej
Dialog miedzyreligijny
Rozwój obszarów miejskich/wiejskich
Przeciwdziałanie dyskryminacji
Polityka młodzieżowa
Kultura i sztuka
Niepełnosprawność
Mniejszości
Media i system informacji/Informacja młodzieżowa
Równość płci
Edukacja poprzez sport i zajecia
˛
na powietrzu
Zdrowie
Przeciwdziałanie dyskryminacji ze wzgledu
˛
na orientacje˛
seksualna˛
Wolny czas
Dzieci
Dialog miedzypokoleniowy
˛
Środowisko
Współpraca na rzecz rozwoju
Społeczność Romska
Ochrona zwierzat
˛
Inne – prosz˛e wymienić:
Streszczenie projektu
Prosz˛e przedstawić krótki opis projektu.
Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być również
wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku
˛
z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace
˛ tematyki projektu, celu
oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie
osiagn
˛ ać
˛ i jakimi metodami.
Streszczenie powinno być zwiezłe
˛
i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych w cz˛eściach I-IV.
Streszczenie w jezyku
˛
angielskim, niemieckim lub francuskim
Opis projektu powinien zawierać poniższe informacje w nastepuj
˛ acym
˛
porzadku:
˛
1. Uczestnicy
2. Temat
3. Cel
4. Zaplanowane metody pracy
5. Efekty projektu
Streszczenie w jezyku
˛
polskim
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 2 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Świadomość europejska
Cz˛eść II. Wnioskodawca
A. Dane wnioskodawcy
Nazwa3
Numer listu intencyjnego dot. akredytacji (LI)4
NIP
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
E-mail
Strona www
Telefon
Fax
Osoba upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (przedstawiciel prawny)
Nazwisko (Pan/Pani)
Imie˛
Stanowisko służbowe
Osoba odpowiedzialna za projekt (osoba kontaktowa)
Nazwisko (Pan/Pani)
Imie˛
Stanowisko służbowe
E-mail
Telefon
Telefon komórkowy
B. Profil i rola wnioskodawcy
Poziom działaności
Rola
Prosz˛e krótko scharakteryzować organizacje/grup
˛
e˛ (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.) oraz
przedstawić swoje kompetencje i motywacje˛ do realizacji proponowanego projektu.
Czy Wasza organizacja/grupa otrzymała już
środki finansowe UE?
Prosz˛e podać źródło finansowania, z którego otrzymaliście środki lub do którego
wystapiliście
˛
o środki w ostatnim roku finansowym:
Organizacje / grupy partnerskie
3
Zgodnie z KRS badź
˛ innym dokumentem poświadczajacym
˛
status instytucji
Organizacja działajaca
˛ w Kraju Programu, w Europie Południowo-Wschodniej musi posiadać akredytacje˛ na koordynowanie i numer zatwierdzonego Listu
Intencyjnego.
5
Organizacja komercyjna jedynie w przypadku, gdy organizuje ona impreze˛ młodzieżowa,˛ sportowa˛ lub kulturalna.˛
4
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 3 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Rodzaj i status5
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Szczegóły dotyczace
˛ partnerów zaangażowanych w działania EVS
W przypadku wniosków składanych do Narodowej Agencji należy pamietać,
˛
że: w każdym działaniu (pracy wolontariackiej) Organizacja Goszczaca
˛ lub Organizacja Wysyłajaca
˛
musi mieć siedzibe˛ w kraju Organizacji Koordynujacej
˛
(Wnioskodawcy). Ponadto każda Organizacja Goszczaca
˛ i Wysyłajaca
˛ usytuowana w Kraju Programu lub kraju Europy
Południowo-Wschodniej lub Kraju Europy Wschodniej i Kaukazu musi posiadać akredytacje˛ i numer zatwierdzonego listu intencyjnego(LI). W tabeli należy także podać Organizacje˛
Koordynujaca,
˛
jeżeli wysyła ona i/lub gości u siebie wolontariuszy.
Liczba wolontariuszy - ŁACZNIE
˛
Strona 4 z 15
2. – Wolontariat Europejski
6
W projekcie może uczestniczyć do 30 wolontariuszy. Na tym etapie nie trzeba podawać nazwisk wolontariuszy.
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Cz˛eść IV. Opis projektu
A. Partnerstwo i koordynacja
Opisz jak znaleźliście pozostałych partnerów do realizacji projektu, jak została wypracowana współpraca partnerska, jak
partnerzy bed
˛ a˛ zaangażowani w realizacje˛ działań i projektu. Prosz˛e również opisać role˛ Organizacji Koordynujacej
˛ w projekcie
oraz jakie działania bedzie
˛
ona podejmowała w projekcie.
B. Profil i rekrutacja wolontariusza/y
Organizacja Koordynujaca
˛ i/lub Goszczaca
˛ i/lub Wysyłajaca
˛ zobowiazuje
˛
sie˛ wybrać wolontariuszy w wieku od 18 do 30
lat, którzy legalnie mieszkaja˛ w Kraju Programu lub Kraju Partnerskim. Młodzież z mniejszymi szansami może być również
w wieku od 16 lat. Organizacja(e) Koordynujaca(e)/Goszcz
˛
aca(e)/Wysyłaj
˛
aca(e)
˛
zobowiazuje(
˛
a)
˛ sie,
˛ że podczas rekrutacji
zapewni(a)
˛ powszechny dostep
˛ do Wolontariatu Europejskiego i bedzie/b
˛
ed
˛ a˛ dażyć
˛
do zrównoważenia liczby uczestniczacych
˛
w Wolontariacie dziewczat/kobiet
˛
i chłopców/meżczyzn.
˛
Prosz˛e przedstawić, jaki profil ma/maja˛ mieć wolontariusz/wolontariusze i jak bedzie
˛
wygladać
˛
proces selekcji wolontariusza(y):
• Jaki ma być profil kandydatów na wolontariuszy?
• W jaki sposób planujecie informować o „wolnych miejscach w ramach Wolontariatu Europejskiego”?
• W jaki sposób bedziecie
˛
przeprowadzać selekcje˛ kandydatów na wolontariusza(y) i w jaki sposób zapewnicie otwartość
i przejrzystość procesu selekcji?
• W jaki sposób zadbacie o to, aby profil i zainteresowania wolontariuszy były odpowiednio dobrane do określonego
projektu EVS?
• W jaki sposób zadbacie o to, aby wolontariusze nie zastepowali
˛
pracowników otrzymujacych
˛
wynagrodzenie?
• Jeżeli wymagane sa˛ określone/specjalne umiejetności,
˛
prosz˛e uzasadnić te wymagania.
• w jaki sposób praca wolontariacka bedzie
˛
dostosowana do kryteriów jakościowych zawartych w Karcie Wolontariatu
Europejskiego
• role i zadania wolontariusza/y
• aspekty organizacyjne (godziny pracy, dni wolne, urlop, zakwaterowanie, wyżywienie, transport lokalny)
• jaki wpływ bedzie
˛
miała praca wolontariacka na proces uczenia sie˛ wolontariusza oraz w jaki sposób przygotowany
zostanie certyfikat Youthpass
Prosz˛e załaczyć
˛
przykładowy tygodniowy plan pracy dla każdego z wolontariuszy zaangażowanych w projekt
Wymiar edukacyjny jest jednym z podstawowych elementów budujacych
˛
projekty wspierane przez program "Młodzież w
działaniu". Proces nabywania nowych kompetencji poprzez uczestnictwo w projekcie jest usystematyzowany dzieki
˛ narz˛edziu,
jakim jest Youthpass (odwiedź strone˛ www.youthpass.eu). W odniesieniu do tego aspektu, prosz˛e opisać:
• kompetencje (wiedz˛e, umiejetności
˛
itp), jakie wolontariusz bedzie
˛
mógł nabyć poprzez udział w projekcie
• działania zaplanowane w celu przeprowadzenia ewaluacji i refleksji powiazanej
˛
z procesem uczenia sie˛ wolontariusza.
D. Szkolenie i wsparcie dla wolontariuszy:
Prosz˛e przedstawić:
• na czym bedzie
˛
polegać przygotowanie i szkolenie wolontariusza/y przed wyjazdem?
• Na czym bedzie
˛
polegać przygotowanie, szkolenie i wsparcie dla wolontariuszy (w trakcie i po zakończeniu pracy
wolontariackiej)?
• Cele, treści i program zaplanowanych działań (jeżeli odpowiadacie za zorganizowanie Cyklu Szkoleń i Ewaluacji
Wolontariatu Europejskiego dla wolontariusza/y).
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 5 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
C. Opis pracy wolontariackiej
Prosz˛e opisać:
E. Osobiste wsparcie zwiazane
˛
z zadaniami wolontariusza/y
Prosz˛e opisać jaki rodzaj wsparcia osobistego (mentor) oraz wsparcia w odniesieniu do zaplanowanych w projekcie zadań
zaplanowaliście? Zgodnie z wymogami Przewodnika po Programie, za wsparcie udzielane wolontariuszowi powinny być
odpowiedzialne dwie osoby.
Prosze˛ podać dane kontaktowe mentora/ów:
F. Zapobieganie ryzyku i rozwiazywanie
˛
sytuacji kryzysowych
Prosz˛e przedstawić ogólne podejście do kwestii zwiazanych
˛
z zapobieganiem ryzyku i rozwiazywaniem
˛
sytuacji kryzysowych.
G. Wymiar miedzykulturowy
˛
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób działanie odzwierciedla poniższe aspekty:
• działanie pogłebia
˛
pozytywny wizerunek innych kultur wśród młodzieży,
• działanie wspiera dialog i spotkania miedzykulturowe
˛
młodzieży z różnych środowisk i kultur,
• działanie pomaga zapobiegać uprzedzeniom, rasizmowi i wszelkim postawom prowadzacym
˛
do wykluczenia oraz
przeciwdziałać takim zjawiskom,
• działanie rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności.
H. Wymiar europejski
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt odzwierciedla poniższe aspekty; prosz˛e zaznaczyć odpowiedni kwadrat/
odpowiednie kwadraty, a nastepnie
˛
opisać te aspekty.
projekt pogłebia
˛
u młodych ludzi poczucie obywatelstwa europejskiego i pomaga im zrozumieć swa˛ role˛ w dzisiejszej i
przyszłej Europie, do której przynależa;
˛
projekt dotyczy tematyki zwiazanej
˛
z UE, np. rozszerzenia UE, roli i działalności instytucji europejskich, działań UE w
sprawach dotyczacych
˛
młodzieży;
w projekcie przewidziano dyskusje na temat zasad leżacych
˛
u podstaw UE, tj. zasady wolności, demokracji,
poszanowania praw człowieka i podstawowych swobód oraz poszanowania prawa.
I. Widoczność
Oprócz obowiazkowego
˛
używania logo Programu (zob.: cz˛eść C – Promocja – Przewodnika Programu), prosz˛e przedstawić:
• w jaki sposób zapewnicie widoczność projektu,
• w jaki sposób projekt przyczyni sie˛ do szerszej promocji programu „Młodzież w działaniu”.
J. Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów
Prosz˛e szczegółowo opisać standardowe działania, które zostały zaplanowane w celu rozpowszechnienia i wykorzystania
rezultatów projektu.
Prosz˛e przedstawić, na czym bedzie
˛
polegać udział wolontariusza/y w tych działaniach.
K. Oddziaływanie i efekt mnożnikowy
Prosz˛e przedstawić przewidywany wpływ projektu na wolontariuszy i społeczności lokalne uczestniczace
˛
w działaniu
oraz przewidziane działania, które maja˛ zapewnić ten wpływ. W perspektywie długofalowej – prosz˛e przedstawić, jak
zamierzacie osiagn
˛ ać
˛ tzw. efekt mnożnikowy (tj. „pomnażać” rezultaty) i zapewnić trwały wpływ działania. Ponadto prosz˛e
opisać zaplanowane działania majace
˛ na celu rozpoznawanie i certyfikowanie nowych umiejetności
˛
zdobywanych przez
wolontariusza/y oraz pozostałych partnerów zaangażowanych w projekt (np. Certyfikat Youthpass).
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 6 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
projekt dotyczy takich zagadnień bed
˛ acych
˛
przedmiotem wspólnego zainteresowania społeczeństwa europejskiego jak
rasizm, ksenofobia i antysemityzm, narkomania;
L. Właczanie
˛
młodych wolontariuszy z mniejszymi szansami
Czy w projekcie uczestniczy młodzież majaca
˛ mniejsze szanse (znajdujaca
˛ sie˛ w sytuacji, która utrudnia jej udział w życiu
społecznym – zob. najważniejsze sytuacje/przeszkody poniżej) i/lub specjalne potrzeby (np. problemy z poruszaniem sie,
˛
konieczność zapewnienia opieki medycznej)? Jeżeli tak, prosz˛e przedstawić i uzasadnić jej udział.
0
Szacunkowa liczba wolontariuszy z mniejszymi szansami uczestniczacych
˛
w projekcie:
Prosze˛ zaznaczyć kwadrat odpowiadajacy
˛ sytuacji, w której znajduja˛ sie˛ wolontariusze z mniejszymi szansami:
Przeszkody społeczne
Przeszkody ekonomiczne
Niepełnosprawność
Trudności edukacyjne
Różnice kulturowe
Problemy zdrowotne
Przeszkody geograficzne
Inne – prosz˛e podać, jakie:
M. Koszty specjalne
Wiza
Czy bedziecie
˛
wnioskować o przyznanie kosztów wiz,kosztów uzyskania wizy i/lub kosztów szczepień?
Jeśli tak, prosze˛ je opisać.
Czy zaplanowaliście wizyt˛e przygotowawcza˛ (tylko dla projektów angażujacych
˛
wolontariuszy z mniejszymi szansami)?
Jeśli tak, prosze˛ przedstawić proponowany program, daty i miejsce.
Czy przewidujecie dodatkowa,
˛ indywidualna˛ opiek˛e mentora dla wolontariusza/y z mniejszymi szansami?
Jeśli tak, prosze˛ szczegółowo przedstawić, na czym polega specjalne indywidualne wsparcie zapewniane
wolontariuszom (np. podejście dostosowane do indywidualnych potrzeb; jak zorganizowane jest wsparcie; kto
je zapewnia i jakie posiada kwalifikacje/doświadczenie; jakie konkretne działania zostały przewidziane w celu
zapobiegania ryzyku).
Czy bedziecie
˛
wnioskować o przyznanie specjalnych kosztów, zwiazanych
˛
bezpośrednio z udziałem w projekcie
wolontariuszy z mniejszymi szansami?
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Jeśli tak, prosze˛ je opisać
Strona 7 z 15
2. – Wolontariat Europejski
Cz˛eść V. Budżet
Szczegółowe informacje podano w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku Programu i tabelach kwot
ryczałtowych/stawek kosztów jednostkowych ustalonych przez Narodowa˛ Agencje˛ w danym kraju. Należy pamietać,
˛
że
Agencja Wykonawcza i Narodowe Agencje moga˛ zmodyfikować kwoty, o które wystepuje
˛
wnioskodawca, zgodnie z zasadami
finansowania przedstawionymi w Przewodniku.
WSZYSTKIE POZYCJE W EURO
A. Środki finansowe wnioskowane z Programu „Młodzież w działaniu”
Koszty podróży wolontariusza/y (90% kosztów rzeczywistych) / Łacznie
˛
z kosztami podróży na wizyt˛e przygotowawcza˛
0,00 EUR
Koszty projektu(wg stawek kosztów jednostkowych)
0,00 EUR
Kieszonkowe wolontariusza (wg stawek kosztów jednostkowych – zależnie od kraju)
0,00 EUR
Koszty specjalne (100% kosztów rzeczywistych)
0,00 EUR
Cykl Szkoleń i Ewaluacji Wolontariatu Europejskiego (jeśli jest przewidziany)
Koszty zwiazane
˛
ze szkoleniem wprowadzajacym
˛
po przyjeździe na miejsce (100% kosztów rzeczywistych – do 900
EUR x liczba uczestników)
0,00 EUR
Koszty zwiazane
˛
ze szkoleniem, ewaluacji pośredniej (100% kosztów rzeczywistych – do 500 x liczba uczestników)
0,00 EUR
Łaczna
˛
wysokość środków finansowych wnioskowanych z programu „Młodzież w działaniu”
0,00 EUR
B. Współfinansowanie
0,00 EUR
Środki własne
Wkład w projekt z innych źródeł (prosze˛ wymienić każde źródło):
Inne źródła razem
0,00 EUR
Łaczna
˛
kwota współfinansowania
0,00 EUR
Jeśli tak, prosz˛e podać numer umowy:
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Czy Wasza organizacja otrzymała/wystapiła
˛
o środki finansowe na działalność w
bieżacym
˛
roku?
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 8 z 15
2. – Wolontariat Europejski
C. Szczegółowa kalkulacja wnioskowanych środków finansowych
Koszty podróży wolontariusza/y
Uwaga: refundacji podlegaja˛ wyłacznie
˛
najtańsze środki transportu/taryfy.
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty podróży zwiazane
˛
z wizyta˛ przygotowawcza˛ (jeśli dotyczy)
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty projektu
Uwaga: obowiazuj
˛ a˛ stawki właściwe dla kraju, w którym wolontariusz bedzie
˛
wykonywał swoja˛ prace.
˛
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Kieszonkowe wolontariusza
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty specjalne (jeśli sa˛ przewidziane)
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty zwiazane
˛
ze szkoleniem wprowadzajacym
˛
po przyjeździe na miejsce (jeśli sa˛ przewidziane)
Koszty zwiazane
˛
ze szkoleniem ewaluacji pośredniej (jeśli sa˛ przewidziane)
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 9 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Cz˛eść VI. Dane dotyczace
˛ rachunku bankowego
Prosz˛e podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy.
A. Dane dotyczace
˛ rachunku
Posiadacz rachunku
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Kraj
Polska
Dane kontaktowe
Imie˛
E-mail
Nazwisko
Telefon
Telefon komórkowy
B. Dane dotyczace
˛ banku
Nazwa banku
Ulica
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Województwo
IBAN - pełny numer rachunku:7
Kod pocztowy
Kraj
Waluta rachunku8
Swift
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Uwagi
7
8
Pełny numer rachunku w formacie PLXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX.
Jeżeli podane konto jest prowadzone w EUR prosze˛ również podać kod SWIFT
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 10 z 15
2. – Wolontariat Europejski
Cz˛eść VII. Podpis przedstawiciela prawnego
Wnioskodawca zobowiazuje
˛
sie˛ informować Agencje˛ Wykonawcza˛ lub Narodowa˛ Agencje˛ o wszelkich zmianach majacych
˛
wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku.
Wnioskodawca zezwala Komisji Europejskiej, Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego oraz
Agencjom Narodowym na udostepnianie
˛
i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym wniosku do celów
zwiazanych
˛
z zarzadzaniem
˛
programem „Młodzież w działaniu” i jego ocena.
˛ Wszelkie dane osobowe zebrane do celów
niniejszego projektu bed
˛ a˛ przetwarzane zgodnie z Rozporzadzeniem
˛
(WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady w
sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku
˛
z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe.
Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ uzyskać dostep
˛ do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te
powinny kierować wszelkie pytania zwiazane
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego lub odpowiedniej Agencji Narodowej. Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym
czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do odpowiednich instytucji zajmujacych
˛
sie˛ w ich kraju
ochrona˛ danych osobowych. Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych. W przypadku projektów scentralizowanych
osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do
Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych.
Wnioskodawca jest zobowiazany
˛
poinformować uczestników projektu o zabezpieczeniach i regulacjach dotyczacych
˛
ochrony
danych osobowych w programie „Młodzież w działaniu”.
Wnioskodawca:
Przedstawiciel prawny:
Miejsce:
Podpis:
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Data:
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 11 z 15
2. – Wolontariat Europejski
Cz˛eść VII. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a, wystepuj
˛ e˛ o środki finansowe z programu „Młodzież w działaniu” w wysokości 0,00 EUR na realizacje˛
projektu opisanego w składanym wniosku o fundusze.
Przyjmuje˛ do wiadomości, że zgodnie z przepisami Rozporzadzenia
˛
finansowego majacego
˛
zastosowanie do ogólnego
budżetu Unii Europejskiej środki finansowe nie moga˛ zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajduja˛ sie˛ w jednej z niżej
wymienionych sytuacji:
(a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegaja˛ zarzadowi
˛
sadowemu,
˛
zawarli ugode˛ z wierzycielami,
zawiesili działalność gospodarcza,
˛ toczy sie˛ wobec nich postepowanie
˛
w tych sprawach lub znajduja˛ sie˛ w analogicznej
sytuacji wynikajacej
˛ z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju;
(b) zostali skazani (lub skazane zostały osoby posiadajace
˛ prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujace
˛ nad
nimi kontrole)
˛ prawomocnym wyrokiem za przestepstwo
˛
dotyczace
˛ etyki zawodowej;
(c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za
uzasadniony przez instytucje˛ zlecajac
˛ a,
˛ właczaj
˛
ac
˛ w to decyzje Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub organizacji
miedzynarodowych;
˛
(d) nie wypełnili zobowiaza
˛ ń dotyczacych
˛
opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z
przepisami prawa kraju, w którym maja˛ siedzibe,
˛ lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej
˛
lub kraju, w którym umowa
ma być wykonywana;
(e) wydany został wobec nich (lub wobec osób posiadajacych
˛
prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujacych
˛
nad nimi kontrole)
˛ prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcje,
˛ udział w organizacji przestepczej,
˛
pranie
brudnych pieniedzy
˛
lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem i szkodzace
˛
interesom finansowym Unii
Europejskiej;
(f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty
stwierdzono, że poważnie naruszyli umow˛e z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiaza
˛ ń;
(g) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych znajduja˛ sie˛ w sytuacji konfliktu interesów;
W przypadku gdy wysokość przyznanych środków finansowych przekracza kwote˛ 60000 euro potwierdzam, że ani ja, ani
organizacja/grupa, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy sie˛ w którejkolwiek z wyżej przedstawionych
sytuacji, i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda˛ oświadczenia może spowodować nałożenie kar
przewidzianych w Rozporzadzeniu
˛
finansowym.
Oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie
˛
z opisem projektu, sa˛ wedle mej najlepszej
wiedzy zgodne z prawda˛ i jest mi znana treść załaczników
˛
do formularza wniosku.
Potwierdzam, że żaden z wolontariuszy bioracych
˛
udział w tym projekcie nie uczestniczył wczesniej w projekcie Wolontariatu
Europejskiego (za wyjatkiem
˛
sytuacji dopuszczonych w Przewodniku po Programie).
W przypadku zaakceptowania naszego wniosku o środki finansowe upoważniam Komisje/Agencj
˛
e˛ do publikowania na swej
stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie nastepuj
˛ acych
˛
danych:
• nazwa i adres beneficjenta środków finansowych,
• przeznaczenie środków finansowych,
• kwota przyznanego dofinansowania i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy
Podpisujac
˛ wniosek o fundusze akceptuje˛ wszystkie warunki określone w Przewodniku po programie „Młodzież w działaniu”
opublikowanym na stronach internetowych Komisji Europejskiej, Narodowych Agencji i Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego.
Miejsce:
Data(dzień/miesiac/rok):
˛
Podpis:
Piecz˛eć wnioskodawcy (jeśli posiada):
Imie˛ i nazwisko:
Stanowisko służbowe:
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 12 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
(h) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych sa˛ winni przedstawienia niezgodnych z prawda˛
informacji, jakich wymaga instytucja zlecajaca
˛ jako warunek udziału w procedurze zamówień publicznych, lub nie
przedstawili tych informacji.
Aneks: Minimalne wymogi dotyczace
˛ umowy o realizacji działań
Umowa o realizacji projektu EVS stanowi kluczowy element zapewniajacy
˛ solidna˛ partnerska˛ współprace˛ miedzy
˛
promotorami
i wolontariuszami w ramach każdego projektu Wolontariatu Europejskiego. Umowa musi zawierać przynajmniej nastepuj
˛ ace
˛
informacje:
1. Tytuł projektu i numer umowy finansowej (jeżeli dotyczy danego projektu)
2. Nazwy Organizacji Koordynujacej,
˛
Organizacji Wysyłajacej(ych)
˛
i Organizacji Goszczacej(ych)
˛
3. Role i zadania wolontariuszy
4. Podział praw i obowiazków
˛
miedzy
˛
promotorami i wolontariuszami
5. Podział środków finansowych UE (zgodnie z powyższymi obowiazkami)
˛
6. Nazwiska i podpisy przedstawicieli wszystkich promotorów uczestniczacych
˛
w działaniu
7. Nazwiska i podpisy wszystkich wolontariuszy uczestniczacych
˛
w działaniu
8. Deklaracje˛ podpisana˛ przez każdego wolontariusza że nie uczestniczył wcześniej w projekcie Wolontariatu Europejskiego
(z wyjatkiem
˛
sytuacji wskazanych w Przewodniku po Programie)
9. Tabelk˛e z danymi wszystkich wolontariuszy.
Kopia podpisanej Umowy musi być złożona do Narodowej Agencji, która przyznała środki na realizacje˛ projektu najpóźniej na
6 tygodni przed rozpocz˛eciem pracy wolontariackiej.
Kopie˛ podpisanej umowy o realizacji projektu EVS przekazuje sie˛ wszystkim partnerom-promotorom i wolontariuszom.
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Ta umowa jest wiaż
˛ aca
˛
dla wszystkich partnerów-promotorów i wolontariuszy uczestniczacych
˛
w danym działaniu. W
przypadku znacznych zmian należy podpisać nowa˛ umow˛e, a zaktualizowana˛ tabele˛ z wszystkimi danymi wolontariuszy należy
przesłać do wiadomości ww. Agencjom.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 13 z 15
2. – Wolontariat Europejski
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Aneks - szczegółowe informacje dotyczace
˛ wolontariuszy
Kopia aneksu musi zostać przesłana do Narodowej Agencji finansujacej
˛ projekt razem z wnioskiem lub w późniejszym terminie, nie później jednak niż na 6 tygodni przed rozpocz˛eciem pracy wolontariackiej. W przypadku projektów trwajacych
˛
od 6 do 24 miesiecy,
˛
w których suma dofinansowania przekracza 50 000 euro, niezałaczenie
˛
aneksu do wniosku o
dofinansowanie skutkować bedzie
˛
rozłożeniem płatności zaliczkowej na dwie transze, jeśli projekt zostanie dofinansowany. Wiecej
˛
informacji na ten temat można znaleźć w Cz˛eści
C Przewodnika po programie „Młodzież w działaniu”.
Strona 14 z 15
2. – Wolontariat Europejski
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
Uwaga!!! Wydrukowana˛ wersje˛ wniosku należy wysłać najpóźniej w dniu, kiedy upływa termin składania wniosków.
Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniaja˛ kryteriów formalnych i zostana˛ odrzucone.
Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji jeszcze raz sprawdź:
1. Czy wniosek zawiera nastepuj
˛ ace
˛ wymagane dokumenty:
• oryginał niniejszego formularza podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy (podpis wymagany w cz˛eści IX niniejszego formularza). Jeśli wymagane sa˛ podpisy wiecej
˛
niż jednej
osoby, wszystkie podpisy musza sie˛ znaleźć pod wnioskiem;
• wstepne
˛
zgody wszystkich partnerów projektu, na obowiazuj
˛ acym
˛
formularzu, odpowiednio uzupełnione i
podpisane;
• harmonogram działań. Dla Wymian Młodzieży (Akcja 1.1 .i 3.1.), projektów Szkolenia i Tworzenia Sieci (Akcja 4.3.
i 3.1.) oraz dla Spotkań młodzieży i osób odpowiedzialnych za polityk˛e młodzieżowa˛ (Akcja 5.1.) dokument ten
musi zawierać dzienny harmonogram planowanych działań (patrz odpowiedni załacznik
˛
do wniosku). W przypadku
pozostałych Akcji harmonogram musi zawierać miesieczny
˛
lub tygodniowy plan działań;
• w przypadku organizacji pozarzadowych:
˛
aktualny statut, aktualny wyciag
˛ z KRS oraz oświadczenie dot. numeru
NIP (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem);
• w przypadku instytucji publicznych: aktualny statut, uchwała lub decyzja majaca
˛ moc prawna˛ badź
˛ inny oficjalny
dokument odnoszacy
˛ sie˛ do danej instytucji publicznej potwierdzajacy
˛ dane osób uprawionych do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem).
2. Wyłacznie
˛
w przypadku organizacji pozarzadowych,
˛
które w danym roku kalendarzowym wnioskuja˛ o środki finansowe
przekraczajace
˛ kwote˛ 60 000 EUR *: Czy załaczyłeś(-aś):
˛
• rachunek strat i zysków za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe;
• zestawienie bilansowe za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe, za które rachunki zostały zamkniete.
˛
MWD/2013/R1/A2-WE/W/xxxx
* sumowaniu podlegaja˛ wszystkie wnioski już dofinansowane przez Program w danym roku kalendarzowym, jak również wnioski
oczekujace
˛ na decyzje.
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 15 z 15
2. – Wolontariat Europejski