Załącznik Nr 4 Wniosek

Załącznik Nr 4
……………………………………………….
(pieczątka wnioskodawcy)
………………., dnia ………………. 20….. roku
L.dz. …………./…….
WNIOSEK
o przyznanie materiału hodowlanego lub środków finansowych na jego zakup
w ramach „Programu odbudowy populacji zwierzyny drobnej
w województwie kujawsko-pomorskim”.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I OBWODU ŁOWIECKIEGO:
WNIOSKUJĄCY (dzierŜawca lub
zarządca obwodu łowieckiego)
ADRES KORESPONDENCYJNY
NUMER IDENTYFIKACJI
PODATKOWEJ (NIP)
REGON
Numer obwodu
Powierzchnia
ha
Pow. leśna
ha
Pow. pozostała
ha
OBWÓD
ŁOWIECKI
Rejon Hodowlany
POWIAT
NADLEŚNICTWO
ZARZĄD OKRĘGOWY PZŁ
II. TREŚĆ WNIOSKU:
Zgodnie z załoŜeniami Programu odbudowy populacji zwierzyny drobnej
w województwie kujawsko-pomorskim, niniejszym zwracamy się z wnioskiem
o przyznanie materiału hodowlanego lub dotacji na jego zakup według poniŜszego:
Wyszczególnienie
Wnioskowane ilości poszczególnych gatunków do wsiedleń
w poszczególnych latach:
20……..
20……..
20……..
20……..
Uwagi
20………
Zając
Kuropatwa
BaŜant
Dziki królik
w celu dokonania wsiedleń na terenie obwodu łowieckiego nr ……, na terenie województwa
kujawsko-pomorskiego.
III. DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI W ZAKRESIE ZWIERZYNY DROBNEJ NA
TERENIE OBWODU ZA OKRES OSTATNICH PIĘCIU LAT:
Wyszczególnienie
*/
Rok gospodarczy (ilości podane w sztukach) :
20…...
20…..
20…..
Z A J Ą C:
20…..
Liczebność
Wsiedlenia
Pozyskanie
K U R O P A T W A:
Liczebność
Wsiedlenia
Pozyskanie
B A ś A N T:
Liczebność
Wsiedlenia
Pozyskanie
D Z I K I K R Ó L I K:
Liczebność
Wsiedlenia
Pozyskanie
POZYSKANIE DRAPIEśNIKÓW:
L I S:
Liczebność
Pozyskanie
J E N O T:
Liczebność
Pozyskanie
UWAGI
20…..
B O R S U K:
Liczebność
Pozyskanie
K U N Y (razem : tumak i kamionka)
Liczebność
Pozyskanie
N O R K A A M E R Y K A Ń S K A:
Liczebność
Pozyskanie
T C H Ó R Z Z W Y C Z A J N Y:
Liczebność
Pozyskanie
S Z O P P R A C Z:
Liczebność
Pozyskanie
*/ w pozycjach „liczebność” naleŜy wpisać dane z inwentaryzacji na dzień 10.03 danego roku,
w pozycjach „wsiedlenia” i „pozyskanie” dane dotyczące wsiedleń i pozyskania
w mijającym roku gospodarczym;
IV. ZAKŁADANY STAN DOCELOWY W ODNIESIENIU DO POSZCZEGÓLNYCH
GATUNKÓW ZWIERZYNY DROBNEJ OBJĘTYCH PROGRAMEM
GATUNEK
Zając
Kuropatwa
BaŜant
Dziki królik
Opis zakładanego do osiągnięcia stanu docelowego w wyniku realizacji
Programu:
V. UZASADNIENIE WNIOSKU:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….......
Podpisy osób upowaŜnionych przez dzierŜawcę
lub zarządcę obwodu łowieckiego :
……………………………….
………………………………………
Załączniki:
1.
2.
3.
Uchwała
dzierŜawcy
obwodu
łowieckiego
(Walnego
Zgromadzenia
Koła
Łowieckiego)/oświadczenie zarządcy obwodu wyłączonego z wydzierŜawienia
o przystąpieniu do realizacji Programu;
Oświadczenia Zarządu Okręgowego PZŁ/Nadleśnictwa i Starosty właściwych
dla połoŜenia obwodu łowieckiego;
Kserokopia zatwierdzonego rocznego planu łowieckiego.