WÓJT GMINY Mniszków Ul. Powstańców Wlkp. 10

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012
r., poz. 391 z póżn.zm).
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkanych, położonych na terenie
gminy Mniszków
Miejsce składania:
Urząd Gminy Mniszków, Ul. Powstańców Wlkp. 10, 26-341 Mniszków
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY Mniszków
Ul. Powstańców Wlkp. 10, 26-341 Mniszków
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 1. pierwsza deklaracja
□
2. korekta deklaracji
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
□ Inny
□ Najemca, dzierżawca
□ Posiadacz samoistny
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ Właściciel
□ Współwłaściciel
□ Użytkownik wieczysty □ Zarządca nieruchomości
D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Rodzaj właściciela nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□
1. osoba fizyczna
□
2. osoba prawna
□
3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Nazwa pełna/Imię i nazwisko
Identyfikator REGON
Numer PESEL
(dot. osób prawnych)
D.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj
Gmina
Województwo
Powiat
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Kraj
Gmina Mniszków
Województwo
Ulica
Powiat
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów
( jeżeli nie ma nadanego numeru porządkowego)
F. DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI ZAMIESZKANYCH NIERUCHOMOŚCI
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkanej określonej w części E deklaracji
jest………………………………………….. gospodarstw domowych.
2. Odpady są gromadzone są w sposób selektywny/ zmieszany*
3. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
1) Ilość gospodarstw 1-2 osobowych..................... x stawka....................=.....................*
2) Ilość gospodarstw 3-5 osobowych................... x stawka....................=......................*
3) Ilość gospodarstw 6 i więcej osobowych........... x stawka....................=.......................*
Miesięczna kwota opłaty …………… zł (słownie:……………………………………………………………………………………….)
G.OPŁATA
Opłata za 3 m-ce (okres rozliczeniowy) wynosi ………………… zł
Słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
Przy wyliczeniu opłaty za trzymiesięczny okres rozliczeniowy, kwotę z pozycji F ust. 3 stanowi sumę z
poszczególnych miesięcy
H. PODPIS WŁAŚCICIELA / OSOBY REPEREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA
....................................................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis)
I. ADNOTACJE WÓJTA
Data
Podpis przyjmującego formularz
* – niepotrzebne skreślić
Pouczenie
1.
2.
3.
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t. j. Dz. U. 2012 r.
poz, 1015 ).
Wzór formularza Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami dostępny jest na stronie
internetowej : www.mniszkow.pl, WWW.bip.mniszkow.pl
Przekazanie dokumentu następuje poprzez wypełnienie formularza stanowiącego załącznik do uchwały
w formie deklaracji on-line na stronie Elektronicznej Skrzynki Podawczej Urzędu Gminy Mniszków
http://www.bip.mniszkow.pl/strona-154-Elektroniczna_Skrzynka_Podawcza.html