związek harcerstwa polskiego hufiec harcerzy “warta

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
6434 W Belmont Ave
Chicago, IL 60634
www.wartachicago.org
1 kwiecień 2013 r.
INFORMACJE O KOLONII ZUCHOWEJ “Indianie”
Drodzy Państwo,
Punktem kulminacyjnym całorocznej pracy w gromadach zuchowych jest KOLONIA
ZUCHOWA. Jest to wspaniała ucieczka od gorączki i hałasu miasta do zielonego i spokojnego lasu.
Zuchy na kolonii mają okazję poznać się z rówieśnikami z innych gromad, zbliżyć się do natury,
usamodzielnić, jak również udoskonalić swój język polski.
TERMIN:
Od 6-go lipca do 20 lipca, 2013 r.
MIEJSCE:
Ośrodek Harcerski “Camp Norwid” w Crivitz, Wisconsin, około 280
mil od Chicago. Zakwaterowanie zuchów będzie w barakach.
WARUNKI PRZYJĘCIA: Na kolonię może być przyjęty zuch, który:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
OBSADA:
Regularnie uczęszcza na zbiórki i imprezy zuchowe
Ma uregulowane składki w gromadzie i posiada mundur zuchowy
Chętnie mówi po polsku
Odda na czas zgłoszenie podpisane przez jednego z rodziców
Przejdzie ogólne badania lekarskie
Kolonia będzie prowadzona przez wykształconych instruktorów
i instruktorki, którzy mają wiele lat doświadczenia w pracy harcerskiej
(prowadzenie drużyn, hufca, obozów, biwaków i kolonii harcerskich):
Pwd. Tomasz Boniak, komendant
Hm. Tomasz Baginski,
OPŁATA:
$575 (w wypadku wyjeżdżającego rodzeństwa opłata za drugie dziecko
wyniesie $525)
W tę sumę wchodzi transport na teren, codzienny transport na pływanie, wyżywienie i
utrzymanie, wynajęcie terenu, sport i zajęcia, wycieczki, majsterkowanie, koszulka i
odznaki kolonijne oraz wszytkie inne wydatki związane z kolonią.
ZGŁOSZENIA I CZEKI Z ZALICZKĄ $300 NALEŻY WYSŁAĆ DO 5-GO MAJA:
Hm. Tomasz Baginski (skarbnik)
3000 Banbury Ln.
Lake in the Hills, IL 60045
Czeki lub “money order” na PSO-ZHP, INC.
UWAGA! JEŚLI PIECZĄTKA BĘDZIE PO 10-GO MAJA, NALEŻY DOPŁACIĆ $20 KARY.
10-go maja nie gwarantujemy miejsc.
DRUGA WPŁATA: DO 10-GO CZERWCA ($20 kary po terminie).
BADANIE LEKARSKIE:
Dalsze informacje będą podane tym zuchom, które zapisały
się na kolonię.
DODATKOWE INFORMACJE: Z pytaniami prosimy zwracać się do wodzów gromad
lub do:
Dha Tomka Boniaka,
tel. (847)942-3495
Dha Tomka Baginskiego, tel. (773)251-2664
APEL: Kolonia nie może odbyć się bez pomocy rodziców. Potrzebne są osoby do
gotowania posiłków i utrzymywania porządku na terenie. Prosimy chętnych o zgłaszanie się.
Z góry dziękujemy Państwu za współpracę i łączymy nasze serdeczne zuchowe pozdrowienie.
CZUJ!
Hm. Zygmunt Figol
Hufcowy, Hufiec “Warta”
Pwd. Tomasz Boniak
Komendant Kolonii
Po
Zwiazek Harcerstwa Polskiego
Choragiew Harcerzy w U.S.A.
Hufiec Harcerzy "WARTA" w Chicago
POZWOLENIE RODZICOW
PARENTAL PERMISSION
Polish Scouting Organization - Z.H.P., Inc.
Boys Division in U.S.A.
Chicago Chapter
Zezwalam mojemu dziecku
______________________________________
_______________________________
I hereby give permission for my child or ward
First Name / Imie
Last Name / Nazwisko
Data Urodzenia ____ / ____ / ____
Wiek ________
Rozmiar ________
Telefon Domowy _________________
Date of Birth
Age
T-Shirt Size
Home Phone
Adres _________________________________________ Miasto ___________________
Stan ____
State
Zip Code _____________
Address
City
Gromada _____________________________________
Email __________________________________________
Troop Name
To participate in activity
Na wziecie udzialu w
Kolonii Zuchowej
HUFIEC WARTA
Data
Pod Opieka
Tomasz Boniak, Tomasz Baginski
7/6/2013 - 7/20/2013
Camp Norwid, Crivitz, Wisconsin
Under the supervision of Leader in charge Imie I Nazwisko Kierownika
Miejscowosc / Location
Imie i Nazwisko Ojca ______________________________________ Telefon do pracy lub komorkowy ____________________
Father's name
Work phone or Cell phone
Imie i Nazwisko Matki _____________________________________
Telefon do pracy lub komorkowy ____________________
Mother's name
Work phone or Cell phone
W przypadku nieobecnosci rodzicow w domu prosze powiadomic :
In case of emergency if parents are not home please notify:
Imie i nazwisko ________________________________
Telefon ___________________ Pokrewienstwo _____________________
Name
Phone
Relationship
ZRZECZENIE / WAIVER OF LIABILITY:
Zezwalam swemu dziecku, wymienionemu wyzej, na wziecie udzialu w wymienionej wyprawie. Zobowiazuje sie nie wnosic zadnych zadan ani nie wszczynac zadnych
akcji prawnych przeciwko komendzie lub obsadzie w wypadku obrazen poniesionych przez moje dziecko podczas trwania wyprawy. Niniejszym pozwalam
lekarzowi wybranemu przez komende do zlecenia przeswietlen, badan I prostych zabiegow koniecznych dla zdrowia mojego dziecka, a w naglych wypadkach,
gdy nie bedzie mozliwe porozumienia sie ze mna, zezwalam temu lekarzowi na skierowanie mego dziecka do szpitala, zarzadzenie odpowiednich zabiegow,
zastrzykow, znieczulen, i operacji. Uznanym jest ze jezeli jeden rodzic podpisal upowaznienie i zrzecenie to z wiedza i zgoda drugiego rodzica.
I give pemission to my child named on this form, to take part in the named activity I waive any daim, demand or cause of action, legal or equitable against its Officers
and staff for any injuries to my child that rnght be sustained by her/him during the period of the program. I also give perrnssion to the physidan selected by the activity Director
to order X-rays. routine tests and treatment for the health of my child and, in the event that I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the
physician selected by the activity Director to hospitalize, secure proper treatment for and to order injection and/or surgery for my child named herein.
It is further warranted that if this consent form is signed by one of two parents or guardians, it is with the authority of the other.
______________________
data / date
_______________________________________________________________________
Podpis rodzica / Signature of parent
Dziecko może być odebrane przez: (Child may be released to):
Matke/ Mother: _________ Ojca/ Father: _________
Inną Osobe/ Other (Imię i pokrewieństwo/ Name and relationship): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Informacje zdrowrotne / alergie
Health information / allergies
Zazywa lekarstwa codzienne - nazwa, kiedy i dawka
____________________________________________________________
Takes the following medication on a regular basis - name of medication, time and dosage
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
___________________________________________________________________________
Family Medical Insurance Carrier - attach a copy of insurance card/both sides
dolaczyc kopie obydwu stron karty ubezpieczeniowej
BEZ UBEZPIECZENIA - NO HEALTH INSURANCE
Dziecko moje nie posiada ubezpieczenia; zalaczam odpowiednie oswiadczenie potwierdzone notarjalnie
______________________________________
My child does not have health insurance. I am attaching a notarized form attesting to such fact.
podpis rodzica - signature of parent
Koszt Wyprawy
Cost
Podane osobno
czek lub gotowka
Czeki wystawic na
Make checks payable to
Wyslac na adres
PSO-ZHP
Mail to
Kolonia Zuchowa
Dh. Tomasz Baginski
3000 Banbury Ln.
Lake in the Hills, IL 60156
Dla Komendy Wyprawy / For trip Leaders
Zaplacone dnia _____________ $ __________ czek # _________ Gotowka $ _____________
________________________________________________
Podpis Skarbnika
Data
____ kopia karty ubezp.
___ bez ubezp.-podpis notariurza