Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola „ Kraina Marzeń” w Zgłobicach na
rok szkolny 2015/2016
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
IMIĘ
Data urodzenia
-
NAZWISKO
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
-
Adres zameldowania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Informacje dodatkowe oraz inne( np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni
psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowna dieta, zalecenia
lekarskie itp.)
Pobyt dziecka w placówce
Śniadanie ( TAK lub NIE)
Obiad ( TAK lub NIE)
Podwieczorek ( TAK lub NIE)
Godziny pobytu dziecka w placówce od ………………. do ……………
Dane rodziców/opiekunów prawnych
Dane matki/ opiekunki prawnej dziecka
Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka
Imię……………………………………………
Imię…………………………………………………………
Nazwisko……………………………………..
Nazwisko……………………………………………….
Telefon kontaktowy…………………………..
Telefon kontaktowy………………………………
Adres e-mail ……………………………………..
Adres e-mail……………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………
Adres zamieszkania……………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Oświadczam, że:
- dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;
- niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji, dla celów
związanych z rekrytacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 z
późniejszymi zmianami)
Przyjęcie wniosku (data i podpis )
………………………………………….
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych
……………………………………………………..
……………………………………………………..