Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w

.........................., dnia .................. r.
……………………………………………………..
nazwa firmy lub imię i nazwisko przedsiębiorcy
……………………………………………………..
……………………………………………………..
adres siedziby lub zamieszkania przedsiębiorcy
Wójt Gminy
Sobienie-Jeziory
Wniosek
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
1. Zakład ........................................... z siedzibą w .............................................................
(NIP
.......................................................)
prowadzenie
działalności
w zakresie
wnioskuje
opróżniania
o udzielenie
zbiorników
zezwolenia
na
bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych na terenie Gminy Sobienie-Jeziory.
2. Zakład
.......................................................
dysponuje
odpowiednimi
środkami
technicznymi umożliwiającymi prowadzenie ww. działalności, tj.:
a) ................... pojazdów asenizacyjnych spełniających wymagania techniczne określone
w przepisach regulujących warunki techniczne pojazdów oraz warunki określone
w przepisach rozporządzenia ministra infrastruktury z 12 listopada 2002 r. w sprawie
wymagań dla pojazdów asenizacyjnych,
b) garaże oraz inne budynki techniczne (……. warsztaty oraz……myjnie samochodowe),
c) sprzęt inny (....................),
d) biuro i sprzęt biurowy (...................).
3. Zakład
................................................................
stosuje
oraz
zamierza
stosować
następujące technologie opróżniania i transportu nieczystości ciekłych:
Używając odpowiedniego sprzętu (w tym pojazdów asenizacyjnych), zakład w szczelny
sposób, uniemożliwiający wydostanie się nieczystości ciekłych na zewnątrz, dokonuje ich
transportu do stacji zlewnej – szczegółowy opis czynności zawiera załącznik nr …;
4. Zakład ............................................... planuje wykonać następujące zabiegi z zakresu
ochrony środowiska i ochrony sanitarnej po zakończeniu działalności:
1) usunąć poprzez unieszkodliwienie lub odzysk wszystkie zanieczyszczenia znajdujące
się na terenie prowadzonej działalności,
2) obmyć
oraz
dokonać
dezynsekcji
i dezynfekcji
wszystkich
pojazdów
oraz
pomieszczeń służących prowadzonej działalności,
5. Zakład ................................................................ zamierza prowadzić działalność w ww.
zakresie przez okres 10 lat.
W załączeniu przedkładamy:
1. umowę z Zakładem ................................................ (stacja zlewna) na odbiór nieczystości
ciekłych, zawartą na okres 10 lat (załącznik nr …),
2. zaświadczenie o braku zaległości podatkowych (załącznik nr ….)
3. zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne
i społeczne (załącznik nr…..),
4. inne załączniki ……………………………………………………
....................................................................
(podpis)