docpobierz - miasto zduńska wola
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz - miasto zduńska wola
Zduńska Wola, dnia ................................. .............................................. imię i nazwisko / nazwa inwestora .............................................. adres .............................................. nr telefonu kontaktowego .............................................. URZĄD MIASTA ZDUŃSKA WOLA WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + opłata w znaczkach skarbowych) .............................................. adres .............................................. nr telefonu kontaktowego WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH 1. WNIOSKODAWCA ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ..........................................................................................(NIP).................................................................. 2. PRZEDMIOT I OBSZAR WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 3. POSIADANE ŚRODKI TECHNICZNE - samochód specjalistyczny ........................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………. - zaplecze techniczno – biurowe …………………………………………………………………..……….... ..................................................................................................................................................................... - inny sprzęt i urządzenia................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02-76 Biuro Obsługi Interesantów poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH IT.OŚ Strona 1/2 4. INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM a) stosujemy oraz zamierzamy stosować następujące technologie opróżniania i transportu nieczystości ciekłych: - używając odpowiedniego sprzętu (w tym pojazdów asenizacyjnych) w szczelny sposób, uniemożliwiający wydostaniu się nieczystości ciekłych na zewnątrz dokonując ich transportu do stacji zlewnej – szczegółowy opis czynności zawiera załącznik nr ……........ b) inne …………………………………………………………………………...................... ……………………………………………………………………………………………… 5. PROPONOWANE ZABIEGI Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA I OCHRONY SANITARNEJ PLANOWANE PO ZAKOŃCZENIU DZIAŁALNOŚCI - usunięcie poprzez unieszkodliwienie lub odzysk wszystkich zanieczyszczeń znajdujące się na terenie prowadzonej działalności, - obmycie oraz dokonanie dezynsekcji oraz dezynfekcji wszystkich pojazdów, urządzeń oraz pomieszczeń służących prowadzonej działalności, - inne ………………………………………………………………………………………....... .......................................................................................................................................... 6. OKREŚLENIE TERMINU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM ORAZ ZAMIERZONEGO CZASU JEJ PROWADZENIA ............................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ........................................... (PODPIS) POUCZENIE. 1. W celu potwierdzenia informacji opisanych we wniosku przedsiębiorca powinien: dołączyć wykaz posiadanych środków technicznych (pojazdy, urządzenia, inny sprzęt - wymienić jakie, podać numery rejestracyjne oraz potwierdzenia aktualnych badań technicznych) dołączyć opis bazy techniczno - biurowej (przedstawić tytuł prawny do terenu), dołączyć kserokopie potwierdzenia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub wpisu do KRS, dołączyć zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. 2. Przedsiębiorca ubiegający się o zezwolenie na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną. Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02-76 Biuro Obsługi Interesantów poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH IT.OŚ Strona 2/2
