wniosek o udzielenie pozwolenia na opróżnianie zbiorników

Kłodawa, dnia …………………………….
…………………………………………….
imię i nazwisko/nazwa inwestora
…………………………………………….
adres
WÓJT GMINY KŁODAWA
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
…………………………………………….
numer telefonu kontaktowego
…………………………………………….
imię i nazwisko pełnomocnika
(upowaŜnienie + opłata)
…………………………………………….
adres
…………………………………………….
numer telefonu kontaktowego
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁANOŚCI
W ZAKRESIE OPRÓśNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH
I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
1.
WNIOSKOWAWCA
……………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………..…………(NIP)……………………….
2.
PRZEDMIOT I OBSZAR WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………….…………………………………................................................................
3.
POSIADANE ŚRODKI TECHNICZNE
- samochód specjalistyczny……………………………………….........................................
……………………………………………………………………………………………….
- zaplecze techniczno – biurowe ……………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………….
- inny sprzęt i urządzenia ……………………………………………...................................
……………………………………………………………………………………………….
4.
INFORMACJE
O
TECHNOLOGIACH
STOSOWANYCH
LUB
PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W
ZAKRESIE DZIAŁANOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM
a) stosujemy oraz zamierzamy stosować następujące technologie opróŜnianiu i transportu
nieczystości ciekłych:
- uŜywając odpowiedniego sprzętu (w tym wozów asenizacyjnych) w szczelny sposób,
uniemoŜliwiający wydostaniu się nieczystości ciekłych na zewnątrz dokonując ich transportu
do stacji zlewnej – szczegółowy opis czynności zawiera załącznik nr………………..………..;
b) inne:…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
5. PROPONOWANE ZABIEGI Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA I
OCHRONY SANITARNEJ PLANOWANE PO ZAKOŃCZENIU DZIAŁALNOŚCI
- usunięcie poprzez unieszkodliwienie lub odzysk wszystkich zanieczyszczeń znajdujących
się na terenie prowadzonej działalności,
- obmycie oraz dokonanie dezynsekcji oraz dezynfekcji wszystkich pojazdów, urządzeń oraz
pomieszczeń słuŜących prowadzonej działalności,
- inne………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
6. OKREŚLENIE TERMINU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM
ORAZ ZAMIERZONEGO CZASU JEJ PROWADZENIA
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………
(PODPIS)
POUCZENIE
1. Przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na opróŜniania zbiorników
bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich
odbioru przez stację zlewną (kserokopia aktualnej umowy).
2. W celu potwierdzenia informacji opisanych we wniosku przedsiębiorca powinien:
- dołączyć wykaz posiadanych środków technicznych (pojazdy, urządzenia, inny sprzęt –
wymienić jakie, podać numery rejestracyjne oraz potwierdzenia aktualnych badań
technicznych),
- dołączyć opis bazy techniczno – biurowej (przedstawić tytuł prawny do terenu),
- dołączyć zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na
ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
Urząd czynny jest:
poniedziałek 7.30 – 17.00
wtorek – czwartek 7.30 – 15.30
piątek 7.30 – 14.00
Urząd Gminy
Kłodawa
KONTAKT : Referat RDK
Tel. 95-7216661
ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE
OPRÓśNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU
NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
-2-