kandydata - Gimnazjum nr 1

Gimnazjum nr 1 im. Hm. Z. Imbierowicza w Słubicach
PODANIE
dla
la kandydata do klasy I Gimnazjum nr 1 im. hm. Z. Imbierowicza w Słubicach
I.
Informacje
nformacje osobowe ( wypełniają rodzice / prawni opiekunowie )
1. Nazwisko (kandydata) ...................................................................
2. Imię
ę ................................... drugie imię
imi ........................................
3. Data urodzenia ..............................................................................
(dzień,
ń, miesiąc,
miesią rok)
4. Miejsce urodzenia ......................... województwo ........................
......................
5. PESEL dziecka ( 11-cyfrowy)
11
imi matki/prawnej opiekunki....................................
6. Nazwisko i imię
7. Nazwisko i imię
imi ojca/prawnego opiekuna.....................................
8. Miejsce zamieszkania kandydata : ................................................
................................................
........................................................................................................
(kod, miejscowość,, ulica, nr domu, nr
mieszkania)
9. Miejsce zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów (wypełnić,
(wypełni
jeślili adres jest inny niż
ni w p. 7.) : ......................................
........................................................................................................
10. Telefon kontaktowy rodziców / prawnych opiekunów :
matki kom. ................................... ojca kom. .....................................
tel. domowy .................................
11. Miejsce pracy rodziców (prawnych opiekunów, tel. służbowy)
słu
:
•
•
ojca / prawnego opiekuna ..............................................
..............................................
matki / prawnej opiekunki .............................................
12. Wyrażam
żam zgodę
zgod na :
•
•
•
•
wyjścia
ścia z nauczycielami w obrębie
obr bie miasta
uczestniczenie dziecka
d
w lekcjach religii
uczestniczenie dziecka w lekcjach etyki
uczestniczenie dziecka w zajęciach
zaj
„Wychowanie do życia w rodzinie”
• wcześniejsze
śniejsze opuszczanie szkoły w
przypadku odwołania lekcji
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Gimnazjum nr 1 im. Hm. Z. Imbierowicza w Słubicach
•
na publikowanie zdjęć z życia szkoły
z udziałem dziecka na szkolnej
stronie internetowej i w gazetkach
TAK
NIE
13. Czy dziecko było badane w Poradni
Psychologiczno – Pedagogicznej ?
NIE
TAK, kiedy ?..................................................
14. Czy dziecku została wydana opinia/orzeczenie?
NIE
TAK
Opinia
Orzeczenie
15. Ewentualne istotne informacje o dziecku ( np. przewlekła choroba,
jaka?, jak postępować?)..................................................
........................................................................................................
16. Klasa z innowacją z
historii
matematyki.
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym podaniu w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz po przyjęciu do szkoły
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez szkołę, organ prowadzący i organy uprawnione do
nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie
danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późniejszymi zmianami).
..........................................................................
(miejscowość, data, czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
II. Informacja o ocenach i zachowaniu (wypełnia wychowawca)
1. Zachowanie ............................................................................................
2. Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów .............................................
3. Osiągnięcia ucznia .................................................................................
................................................................................................................
.....................................
(pieczęć szkoły)
..........................................
(podpis wychowawcy klasy)
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej.
.....................................................................
(podpis ucznia)
Załączniki:
1. Uczniowie dojeżdżający : dwa (podpisane) zdjęcia legitymacyjne.